8月27～28日，全国肺血栓栓塞症规范化诊治推广学习班在北京朝阳医院举行。此次学习班的学习资料内容很丰富，在此，特将北京朝阳医院翟振国教授和卫生部北京医院王辰教授两位专家的文章——《肺血栓栓塞症溶栓治疗的方案和剂量选择》的要点部分摘选了出来，供大家学习参考。　　

　　肺血栓栓塞症（PTE）的溶栓治疗是近年来的研究热点。溶栓治疗的指征把握和方案选择也一直是学术界争论的焦点问题。其中涉及2个重要的方面，即有效性和安全性（主要是大出血风险）问题，在二者之间寻求合适的平衡点至关重要。　

　　一、溶栓药物与方案选择

　　溶栓治疗方案应考虑个体因素，并对以下因素进行综合分析：栓塞面积的大小、血流动力学状态、基础疾病、基础的心肺功能状态、年龄、并发症和合并症、每种疗法本身的适应证和禁忌证等。对于大面积PTE和具有血流动力学改变的次大面积PTE患者，溶栓治疗是最佳的选择，但溶栓治疗前应对患者情况进行审慎的评估。 

　　 目前用于溶栓的药物有3种：尿激酶（UK），链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶，rt-PA）。

　　目前对溶栓药物及方案的要求是安全、有效、使用方便、价格低廉。rt-PA和UK作用机制相似，前者对血栓的靶位溶解较强，全身溶解较少，对纤维蛋白更具有特异性，因此较UK起效快、疗效好，出血发生率低，安全性高，但价格昂贵。相对于SK和UK而言，rt-PA起效迅速，在溶栓开始后2小时（h）即明显降低平均肺动脉压，使患者显著受益。

　　美国胸科医师学会（ACCP）第8次溶栓与抗栓会议建议和欧洲心脏病学会（ESC）2008年修订的诊治指南中，对于急性PTE患者的溶栓治疗仍建议应用rt-PA 2h静脉溶栓方案，所推荐剂量为100mg。但该剂量具有较高的出血风险，100mg/2h方案是否为最佳治疗方案并适用于所有满足适应症的PTE患者并没有足够的临床证据。

　　另外，基于临床，我们进行了小剂量rt-PA治疗PTE的全国临床多中心前瞻性随机对照研究，研究纳入PTE患者118例。结果表明，对于国人PTE的治疗，rt-PA 50mg/2h方案即可达到较好的溶栓效果，将剂量增加至100mg，溶栓疗效并未见增加，而出血的发生率显著升高。明确了50mg溶栓方案为临床适用方案。因此，低剂量溶栓治疗在保证治疗有效性的前提下，通过降低不良反应为PTE的治疗提供了更有前景的方案。该研究结果将引导PTE的治疗实践。

　　二、溶栓指征把握

　　对于血流动力学不稳定（即低血压或休克）的高危PTE患者，应考虑更为积极的溶栓治疗。对于中危急性PTE患者，即血流动力学稳定但有心功能不全表现或超声心动图显示右心室扩大与收缩功能减弱的患者，是给予溶栓还是单纯抗凝治疗，国内外学者争议较大。

　　三、溶栓治疗的禁忌证 

　　溶栓治疗的绝对禁忌证有：活动性内出血；近期自发性颅内出血。其他已知的器质性脑血管疾病、已知的恶性颅内肿瘤、3个月内的出血性脑卒中、可疑的主动脉夹层、活动性出血或出血性体质、近期涉及椎管和颅内的手术，以及近期被影像学证明存在颅骨骨折或脑损伤的闭合性头面部损伤也常被列为禁忌。需要指出的是，如果急性肺栓塞影响患者生命，以上所有绝对禁忌证均为相对禁忌。

　　相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的严重高血压（收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg）; 近期曾行心肺复苏；血小板计数低于10万/mm3；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；188bet在线平台网址 出血性视网膜病变等。对于大面积PTE，上述绝对禁忌证应被视为相对禁忌证。　

　　  四、溶栓治疗的出血并发症

　　接受溶栓治疗的急性PTE患者具有很高的出血风险。因此很多指南建议：溶栓治疗应该考虑在具有低出血风险的患者中应用。有研究提示，溶栓前血流动力学不稳定、恶性肿瘤、188bet在线平台网址 、溶栓前国际标准化比值比（INR）升高是预测严重出血发生的危险因素。另有研究报道，高龄、溶栓剂量增加、低体重、高血压、介入穿刺是严重出血发生的高危因素。为避免出血并发症，应对以上诸多方面进行综合分析。