事故描述

　　由于食用了受三聚氰胺污染的婴儿配方奶粉和相关奶制品，超过5.4万名婴幼儿因可能的肾小管堵塞和肾结石等尿路疾病而寻求治疗。已证实三名婴幼儿死亡，1.4万名婴幼儿住院治疗，目前仍有近1.3万人住院。婴幼儿患肾结石非常罕见。

　　虽然由于三聚氰胺污染导致疾病爆发的准确日期和污染本身开始的时间尚不清楚，一家奶粉制造商（三鹿集团）2008年3月就收到了婴幼儿食用后患病的投诉。

　　中国媒体9月初报道河北三鹿集团生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺的污染。因为三鹿集团的婴幼儿配方奶粉比其他产品价格低廉，中国的婴幼儿食用比较多。

　　经中国国家质检总局检测，全国至少22家奶制品生产企业的部分产品检出了三聚氰胺。

　　广东雅士利和青岛索康两家公司的产品出口到孟加拉国、布隆迪、缅甸、加蓬和也门。虽然还没有确认这些出口产品是否被污染，中国已经发出了召回要求。

　　然而，其他国家也报告在中国制造的奶制品中发现了三聚氰胺。

　　迄今为止，已在液体牛奶、冷冻酸奶甜点和咖啡饮料中发现了三聚氰胺污染。所有这些产品很可能是使用三聚氰胺污染的牛奶为原料所生产。

　　2007年，出口到美国的中国制造的宠物饲料发现有三聚氰胺，导致大量猫狗由于肾衰竭死亡。

　　三聚氰胺污染

　　三聚氰胺介绍

　　三聚氰胺是一种化合物，具有多种工业用途，包括用于生产薄膜、胶合剂、餐具、粘合剂、模制化合物、涂层和阻燃剂。三聚氰胺这个名称既可以指这种化学物质，也可以指使用三聚氰胺制造的塑料。在这次事故中，所有提到三聚氰胺都是指这种化学物质。没有对三聚氰胺直接用于食品用途的批准，《食品法典》也没有建议使用。三聚氰胺被非法地添加到牛奶中，提高食品产品的明显蛋白质含量。因为三聚氰胺的含氮量高，加入食品中后，标准测试测得的明显蛋白质含量人为地提高了。

　　污染源

　　在本次事故中，污染似乎发生在初级生产时的人为欺诈行为。中国政府官员确定收奶站是添加三聚氰胺发生的地方。根据三鹿集团的说法，受到污染的牛奶被用于生产2008年8月6日前加工的婴幼儿配方奶粉，受污染的奶粉又被用于生产其他几种产品。

　　污染水平

　　中国总计有175家婴幼儿配方奶粉生产企业，其中66家已经暂停生产，其余109家由于目前的三聚氰胺污染，已经进行检查。国家质检总局提供的检查结果表明存在三聚氰胺。检测的491个批次中，22家公司生产的69个批次发现含有三聚氰胺。

　　中国国务院指出，各批次检测出的污染水平从0.09毫克/公斤到619毫克/公斤不等。石家庄三鹿集团公司批次三聚氰胺含量最高，达到2563毫克/公斤。

　　三聚氰胺的毒性

　　根据以前发生过的三聚氰胺污染宠物食品，以及猫狗宠物形成的肾结石和后续的急性肾衰竭，三聚氰胺和结构上与其类似的物质，如三聚氰酸，可能一起形成结晶。结晶在很高剂量水平的时候形成，达到一定的门限值和浓度才会发生，人们对其暴露程度低的时候，没有影响（美国食品药品管理局/食品安全和应用营养中心对三聚氰胺及其类似物的安全/风险评估网址链接http://www.cfsan.fda.gov/~dms/melamra.html）。

　　暴露

　　消费者对三聚氰胺的暴露应该是比较低的，但是当柠檬汁、橙汁或凝乳等酸性食品在高温条件下，会将压塑模具中的三聚氰胺提取出来时，消费者会遭受三聚氰胺暴露。考虑上述来源后，三聚氰胺的口服摄入量约为0.007毫克/公斤/日（OECD 1998）。

　　三聚氰胺的毒性

　　三聚氰胺不能被代谢，而是迅速随尿排出。目前没有三聚氰胺对人类的口服毒性的数据，但是有动物研究的数据。这些数据显示，这种化合物急性毒性较低，大鼠的口服LD₅₀为3161毫克/公斤体重。在动物饲喂研究中，高剂量的三聚氰胺对膀胱有影响，特别是导致膀胱发炎，形成膀胱结石，以及尿液中的结晶。对膀胱结石的分析表明，其成分为三聚氰胺、蛋白质、尿酸和磷酸盐的混合物。动物研究一般没有显示任何尿路毒性或形成肾结石。

　　致癌性

　　国际癌症研究署认为，动物实验的证据足以证明，在三聚氰胺形成膀胱结石的情况下具有致癌性。尚缺乏足够的证据支持三聚氰胺对人体的致癌性。

　　三聚氰胺对形成肾结石的影响

　　动物数据没有表明三聚氰胺本身能够导致肾衰竭，或者形成肾结石。早先爆发的与受到三聚氰胺污染的宠物食品有关的猫狗急性肾衰竭证据表明，三聚氰胺和三聚氰酸一起确实会导致肾中毒。除了三嗪化合物，这两种化合物在宠物食品中都有发现。之后的动物实验研究表明，动物饲喂了三聚氰胺和三聚氰酸的混合物后，肾小管中形成结晶，最终梗阻肾小管，导致肾部伤害和肾衰竭。宠物食品中三聚氰酸的来源尚不清楚，但是可能来自在配置宠物食品时，非法添加到麸质、受到三聚氰胺污染的成分。中国目前的这个事故中，尚未确认三聚氰酸的存在。

　　健康的指导参考值

　　2007年上述宠物中毒事件发生后，几个权威机构进行了初步的风险评估。

　　美国食品药品管理局公布了对三聚氰胺和结构类似物的临时安全和风险评估，建议三聚氰胺的可耐受的摄入量为TDI 0.63毫克/公斤体重/天。

　　欧洲食品安全局公布了临时声明，建议三聚氰胺的可耐受的摄入量为TDI 0.5毫克/公斤体重/天。

　　流行病和治疗

　　对监测病例定义的建议

　　辨识源自中国的与食用三聚氰胺污染产品有关的可能病例

　　由于本次事故涉及的数量大，公共卫生后果严重，各成员国应注意可能通过正式或非正式渠道销售的受污染的产品。受污染产品的生产日期不确定，受到污染的原材料和产品可能已经作为婴幼儿配方奶粉或其他含有牛奶的产品出口到其他成员国。因此，世卫组织向各成员国建议监测病例的定义，提高他们对本国人口受到影响迹象的意识。

　　临床表现

　　观测到中国受到三聚氰胺污染的婴幼儿配方奶粉影响的婴幼儿出现如下症状：

　　●不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐；

　　●肉眼或镜下血尿；

　　●急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿；

　　●尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为排尿困难；

　　●可有高血压、水肿、肾区叩击痛。

　　世卫组织专家认为，另一个症状是由于结石阻塞形成的尿液郁积，造成尿路感染/菌血症，因而出现无法解释的高烧。

　　对监测病例的定义

　　病例定义为：食用2008年8月6日前中国生产的婴幼儿配方奶粉，并且通过其他诊断已经排除形成肾结石的其他潜在原因后的肾结石或其他肾部问题（比如无尿、肾衰竭）的婴幼儿。

　　治疗

　　世界卫生组织已经同意散发中国卫生部在中国实行的治疗方案包含的信息。如下信息不代表世界卫生组织的规则、规定、政策和指导原则。

　　中国卫生部发布了以下方案：

　　临床表现

       1. 不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐。

　　2. 肉眼或镜下血尿。

　　3. 急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿。

　　4. 尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为排尿困难。

　　5. 可有高血压、水肿、肾区叩击痛。

　　诊断要点

      1. 有受三聚氰胺污染婴幼儿配方奶粉喂养史。

　　2. 具有上述临床表现中的一项或多项。

　　3. 实验室检查：尿常规（肉眼或镜下血尿）；血生化；肝肾功能；尿钙/尿肌酐（一般正常）；尿红细胞形态（非肾小球源性血尿）；甲状旁腺激素测定（一般正常）。

　　4. 影像学检查：首选泌尿系B超。必要时行腹部CT平扫和静脉尿路造影（无尿或肾衰时禁忌），有条件可行肾核素扫描评价分肾功能。

　　5. 超声检查特点：

　　●一般性特点：双肾肿大；实质回声增强，实质多为正常厚度；肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝；如梗阻位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张；部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿；随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变；少数病人可探及少量腹水。

　　●结石特点：结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管；输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部；结石呈碎渣样聚积，累及范围较大，后方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同，可探及结石后缘；结石所致尿路梗阻较完全。

　　鉴别诊断

　　1. 血尿鉴别：注意排除肾小球源性血尿。

　　2. 结石的鉴别：结石一般为透X线的阴性结石，泌尿系X线片不显影，可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别。

　　3. 急性肾衰竭的鉴别，注意除外肾前性及肾性肾衰竭。

　　治疗

　　1. 立即停用三聚氰胺污染的婴幼儿配方奶粉。

　　2. 内科保守治疗：补液、碱化尿液，促进结石的排出；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能，复查B超（尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化）。因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性较大。

　　3. 合并急性肾衰竭的治疗：首先应纠正高血钾等危及生命的情况，如应用碳酸氢钠及胰岛素，如条件具备尽早采取血液净化、腹膜透析等方法，必要时外科干预解除结石梗阻。

　　4. 外科治疗：经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。可选择膀胱镜逆行输尿管插管引流、经皮肾造瘘引流、手术切开取石、经皮肾镜取石等。因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考虑。

　　随诊

　　患儿经治疗，结石梗阻解除，一般情况好转，肾功能恢复正常，排尿通畅，则可出院。

　　出院后随访内容：

　　尿常规；泌尿系B超；肾功能检查；必要时行静脉肾盂造影检查。

　　国际食品安全当局网络（INFOSAN）采取的行动

　　国际食品安全当局网络（INFOSAN）与世卫组织驻华代表处一起，正与中国卫生部直接合作。通过INFOSAN的紧急监测系统，世卫组织了解了婴幼儿奶粉受到三聚氰胺的污染，并于2008年9月11日索取有关事故的进一步信息。中国卫生部于2008年9月12日确认三鹿集团受污染的产品没有出口，并向世卫组织提供了事故发展的描述。通过INFOSAN与中国卫生部的进一步沟通，提出了受污染的奶粉被用于其它用途的问题，以及对受污染奶粉的（非法）平行销售问题。2008年9月16日，INFOSAN向整个网络发出警报，提醒各成员国这起事故，以及受污染的产品进入其它市场的可能性。

　　INFOSAN在过去一周里，多次保持整个网络了解这起事故的进展，以及关于其它产品发现受到污染、三聚氰胺的毒性的信息以及其它信息，帮助各成员国更好地了解和评估与三聚氰胺污染产品有关的潜在风险。

　　中国当局在正在开展的调查中，发现有两家制造商的受三聚氰胺污染的产品出口到五个国家，INFOSAN向这五个国家通知了该情况。

　　报道链接：2008年9月中国三聚氰胺污染事故