Q7.心源性栓塞患者，溶栓吗？

　　“非溶栓禁忌，但效果差、易出血”

　　张茁教授认为，心源性栓塞虽非溶栓禁忌，但效果较差、易出血。此外，心源性栓塞发病通常较快，出血性梗死相对较多，符合溶栓条件者相对较少。

　　“适合溶栓，但应关注出血性转化，更严格把握适应证”

　　樊东升教授认为，虽然此类患者重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓后出血风险高，效果差，但绝非禁忌；但对于已接受抗凝治疗的患者，不考虑溶栓。

　　毕齐教授则分析了一项尸检研究结果。该研究对来自左心耳的血栓进行病理分析，结果显示栓子纤维蛋白原成分较多，从这一角度而言，更适合rtPA溶栓。此外，已有证据显示，心源性栓塞患者溶栓后也可有相当程度的获益。毕教授还提及，心源性栓塞出血转化率较高（约18%~60%），应更加严格把握适应证，对平时服用华法林的房颤患者不考虑溶栓。

　　武剑教授也提及脑梗死出血转化率约8.5%~30%，资料显示心源性栓塞出血转化率更高，但真正血肿转化率并不高，而周边渗血或小血点较多。但目前尚无亚组分析证实心源性栓塞出血风险较其他原因卒中高多少，但随机对照试验均未将其排除，故心源性栓塞所致卒中患者可溶栓。

　　王少石教授指出，最初临床研究将心源性栓塞排除在溶栓适应证外，后认为依据不足。心源性栓子脱落后经血管走行，黏附了血小板等很多物质，溶栓可能有效，所以心源性栓塞溶栓适应证被列入指南。在我国，似乎心源性栓塞患者出血概率高，这与诊断不足有关，许多患者未被确诊，被确诊的往往症状严重，所以被认为溶栓疗效不好。临床应遵循指南，根据患者个体情况进行分析，对临床确诊心源性栓塞的患者，应更加严格把握适应证，如血压、时间窗等，可能获得更好的疗效。

　　“影像学判定须慎重仔细”

　　董可辉教授提示，临床在对此类患者进行影像学判定时要慎重仔细，将CT调至窄窗（20 HU或30 HU）有时对判定超早期病灶较好。有时左心耳栓子可能为不同期栓子；栓塞与大血管狭窄机制也可能不大相同，后者有代偿，而栓塞很快，可能2小时就形成病灶，不能形成侧支，此时虽在3小时内，但已并非细胞毒性损害，而是血管源性损害。

　　“与患者沟通，权衡利弊”

　　北京协和医院李舜伟教授亦同意心源性栓塞所致卒中并非溶栓禁忌。然而，考虑溶栓出血性转化较多，必须与患者或家属充分沟通，使他们了解心源性栓塞易引起出血性转化及溶栓药物可能导致出血，要请患者或家属仔细权衡利弊，以免引起不必要的纠纷。

　　Q8.是否需探讨“适宜国人”的rtPA剂量？0.6 mg/kg可行吗？

　　“经验表明0.6 mg/kg可行，但需多中心研究支持”

　　樊东升教授指出，日本提示0.6 mg/kg剂量溶栓有效的研究结果发表后，他们也作了一些研究，在80多例患者中使用0.6 mg/kg剂量，观察表明疗效同样较好，但并非随机对照试验，不能据此作出结论。0.6 mg/kg降低了患者花费，可能更符合中国国情。樊教授认为，从经验看，使用0.6 mg/kg剂量可行，但尚缺乏中国人数据支持，应组织多中心随机对照研究比较2种剂量，进一步证实较小剂量rtPA溶栓可取得同样效果，且出血风险也较小，这对推动国内rtPA使用，最终取代尿激酶有重要意义。

　　“0.9 mg/kg已获验证，0.6 mg/kg缺乏证据”

　　王少石教授也提及他们科室周晓宇医师曾发表的一项研究，汇总了1998年开始接受rtPA溶栓（0.6 mg/kg、0.7~0.8 mg/kg及0.9 mg/kg3组）的109例患者，结果表明与小剂量相比，0.9 mg/kg组患者预后相对更好，且出血转归未明显增加。但该研究并非前瞻性多中心研究，故仍须进一步研究证实。王教授认为，0.9 mg/kg是经大型研究验证、获指南推荐的剂量，目前尚无依据支持0.6 mg/kg更适合中国人群。

　　张茁教授也认为，还是应按照指南推荐、使用0.9 mg/kg剂量，日本研究虽已提出使用0.6 mg/kg，但国内应开展相关研究，不宜直接推荐。

　　李舜伟教授认为，关于rtPA剂量，欧洲最初推荐1.1 mg/kg，美国推荐0.9 mg/kg，后欧洲也改为0.9 mg/kg，剂量在调整，不排除一项优秀的临床研究证实0.6 mg/kg有效性的可能，但须政府支持。

　　“需要迫切找到答案”

　　武剑教授指出，从NINDS，到ECASSⅠ、Ⅱ、Ⅲ等几项大型临床试验，基本均使用0.9 mg/kg。中国和日本人群有相似特点、但与欧美人群差距较大这一说法也不尽然，很多药物（包括抗栓药物等）均未按东西方差异使用中国人特有剂量，若对rtPA剂量进行区分，必须在充分证据基础上推荐较小剂量。

　　樊东升教授就东西方人群差异指出，就基因多态性而言，中国与高加索人确有很大区别，可能造成药代动力学的差异，日本探索较小剂量主要考虑并非费用，而是安全性。无论从安全性还是人群不同角度，这都是非常值得研究的问题，需要迫切找到答案。

　　Q9.尿激酶溶栓 更符合我国国情吗？　　

　　从“九五”攻关结果，看尿激酶尴尬地位

　　毕齐教授分析认为，尿激酶在国内被广泛使用主要基于2个原因：一是“九五”攻关结果在国内的推广，很多基层医院参加了试验，影响深远；二是费用较低，某些基层医院仍在使用。

　　毕齐教授指出，我国“九五”攻关试验得出的“尿激酶溶栓安全有效”结论不能否定，但应将药物的花费与疗效分别评价。就疗效而言，尿激酶具有溶栓作用不容置疑，其问题主要是出血风险较大，故被停用，并提醒医生予以注意。

　　王少石教授则分析了国际上并不认同尿激酶价值的原因，主要在于尿激酶增加出血风险非常明确，而我国的研究结果未能在国际学术期刊发表，主要原因是试验设计并未符合随机对照研究标准。

　　李舜伟教授也提及，尿激酶在“九五”攻关期间经过两轮研究设计才取得一定的效果，但出血风险有所增加。文章未能在国际学术期刊上发表，目前只有中国和日本真正在临床上使用尿激酶。

　　“尿激酶虽符合国情，但不建议推广”

　　樊东升教授认为，虽然尿激酶不是很理想的替代药物，但确是现阶段更符合中国国情的治疗方式。很多基层医院可能并无rtPA，如果再不建议其使用尿激酶，就会无药可用。樊教授推荐，在有条件可同时选用尿激酶或rtPA的情况下，尽量使用循证医学证据更充分的rtPA，当没有rtPA时，尿激酶是可选药物，但后者还需要更多的临床研究加以证实。

　　张茁教授也认为尿激酶的使用是符合我国国情的选择，2010年中国急性缺血性卒中诊治指南中有对6小时内使用尿激酶静脉溶栓的推荐，“九五”攻关研究结果显示了其安全性和有效性，但个人仍持保留意见，虽然其使用不能回避，但不建议推广。

　　王少石教授认为，与其过分倡导使用尿激酶，不如踏实进行相关研究，拿出证据。尽管尿激酶的疗效不能被否认，价格也符合国情，但目前并不支持推进尿激酶在我国临床的广泛应用。

　　李舜伟教授指出，如果基层医院没有条件用rtPA的，可考虑应用尿激酶，但不要随意应用。他提及曾读到有将小剂量尿激酶与小剂量rtPA联合应用的文章，称“效果良好”，这不符合循证医学原则。

　　注：NINDS美国国立神经病和卒中研究所的研究

　　       ECASS欧洲急性卒中协作研究