Q1.症状进行性加重，病程超过6小时，是否溶栓？ 溶栓决策依据，发病时间重要还是影像学改变重要？

　　“与时间窗相比，影像学改变更重要”

　　北京安贞医院张茁教授指出，按照指南建议，使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓治疗应将时间窗控制在3 h~4.5 h之内，而在我国临床实践中，使用尿激酶溶栓情况较多，其时间窗应控制在6 h内。如患者病程超过6 h，静脉溶栓时机已错过。

　　近年来，随着影像学技术不断发展，究竟是影像学改变重要还是时间窗重要成为很多医生的困惑。个人认为，与时间窗相比，影像学改变更重要。

　　在没有很好的影像学检查条件的医院，临床主要根据发病时间并排除出血，对是否符合溶栓治疗时机进行大致判断是可以的。然而，由于发病时间通常来自患者主诉，并不十分准确，尤其是清晨起床后出现症状的患者，只能大概推断发病时间。

　　在目前的影像技术中，灌注像、弥散像等检查结果已比较客观，使用较好的影像学技术对溶栓治疗进行指导，比单纯时间概念要好得多。由此可见，与发病时间相比，影像学改变更显重要。

　　“明确发病时间和影像学检查二者相辅相成”

　　北京安贞医院毕齐教授也表示，病程超过6 h已超过静脉溶栓时间窗，如不能进行静脉溶栓，经过严格筛选可进行动脉溶栓。前循环病变动脉溶栓时间窗控制在6 h内，后循环病变动脉溶栓时间窗较宽，指南建议可在24 h内，但临床实践中很多医生将其控制在12 h。

　　医生对患者发病时间的判断主要基于患者主述，可能不准确，如部分患者对轻型偏瘫并无正确认识，症状严重时明确为发病可能已有所延迟。因此，尽可能确定患者发病时间点非常重要。

　　对发病时间难以判断的患者，影像学检查有帮助，影像学技术对缺血的敏感程度存在差异，弥散加权成像（DWI）较敏感，灌注加权成像（PWI）更敏感，如果DWI阳性而T1T2像阴性，可认为病变是较早期病变。明确发病时间和影像学检查二者相辅相成。

　　“以影像学检查指导溶栓尚处于研究阶段”

　　北京天坛医院董可辉教授补充，王拥军教授指导的“十一五”课题在临床实施中基本按药品说明书将溶栓时间窗控制在3 h内。作为研究项目，可考虑对发病时间处于2.5 h~7.5 h的患者，在多模CT和磁共振成像（MRI）指导下溶栓，但仅限研究，临床尚不能推广。

　　“影像学介导下溶栓治疗尚不能广泛应用于临床”

　　上海交通大学附属第一人民医院分院王少石教授指出，目前指南推荐，发病3 h~4.5 h内、符合溶栓条件的患者即可溶栓。关于药物选择，国际公认rtPA，尿激酶尚未在国际上获认同，国内也尚无有力随机对照临床试验（RCT）证实。

　　对发病超过6 h人群的溶栓，尚须进一步研究。动脉溶栓主要根据各中心专家的经验实施，超过6 h可行动脉溶栓，更长时间可行后循环动脉溶栓等说法并无RCT证实，尚处于研究阶段。

　　目前，由于PWI和DWI在界定缺血半暗区方面尚存问题（存在恶性半暗区和良性半暗区），目前影像学检查使用何种软件及检测指标并无标准化推荐，现有检查技术标准尚存争议。如果淡化时间窗概念，让接受溶栓治疗的患者均接受尚未标准化的影像学检查，反而使临床实践复杂化。须明确，目前进行影像学介导下的溶栓治疗尚处研究阶段，是今后发展方向，尚不能作为全球或中国普遍实行的临床治疗方法。

　　“与影像学检查相比，发病时间更为重要”

　　北京宣武医院武剑教授同意毕齐教授对溶栓时间窗把握的意见。另外，武教授指出，个人认为，与影像学检查相比，发病时间更重要。在现有影像学检查中，使用平扫CT、多模CT、普通MRI、多模MRI，都不能准确判断病变核心梗死区和半暗带，影像学表现和真实病理生理学变化尚存一定差距。要想有效指导溶栓治疗，影像学检查还须进一步改进，如可准确反映出核心梗死区和半暗带，即可有效指导临床治疗。目前，与影像学检查相比，时间窗对指导临床治疗更具意义。

　　“对无影像学检查条件的中心，发病时间尤为重要”

　　北京大学第三医院樊东升教授指出，在临床实践中，对于发病3 h内的患者，多使用平扫CT进行判定；对发病时间处于3 h~4.5 h者，多使用多模CT和MRI判定；对于发病时间超过6 h者，不建议行静脉溶栓治疗，至于是否进行动脉溶栓，要结合患者实际情况和影像学检查结果进行决策。鉴于只有较大中心才有多模CT、MRI等影像学检查条件，严格按照时间窗进行临床判断就显得十分重要。

　　后循环病变患者一般病情较重，亦无很好的治疗方法，基于此，可适当延长后循环的溶栓时间窗，但最好不要超过24h。

　　Q2.溶栓后症状再次加重，能否再次溶栓，时间窗如何把握？

　　“目前尚无指南推荐，亦无较好的处理方法”

　　王少石教授指出，目前针对这一问题尚无指南推荐标准，如患者溶栓治疗症状好转后又加重，首先应明确原因，是再梗死、低灌注，还是其他原因？在对患者进行全身评估基础上，尽早通过介入血管造影评估其血管情况，若确由血管内血栓形成所致，可考虑是否行小剂量腔内溶栓。对此类患者的处理一般较棘手，其出血风险亦相对较大，再行造影及腔内治疗的患者亦属少数。

　　然而，如患者是24 h后症状加重，一般已使用抗栓药物，并未尝试过对此种患者再次进行rtPA溶栓，国外对其亦无良策。该领域尚待研究。

　　“成败与否，溶栓仅此一次”

　　毕齐教授提及，他所遇到溶栓后症状加重者一般都发生在24 h内，很少有溶栓数天后症状加重的情况。毕教授以阿司匹林作类比指出，溶栓后阿司匹林使用均在24 h后，24 h内连阿司匹林都不敢使用，再次使用rtPA并无指南推荐和试验证据。溶栓治疗成败与否仅此一次，再次溶栓没有证据支持。

　　“尽管rtPA半衰期短，但再次给药出血风险仍较大”

　　武剑教授则指出，就研究而言，溶栓后急性期症状再次加重或再梗死可考虑再次溶栓，溶栓血管再通后再梗死时可能需要就rtPA用量等问题行再溶栓评估。但就临床应用而言，尽管rtPA半衰期很短，但24 h内再次给药出血风险仍较大，其道理与24 h内不建议使用阿司匹林与抗凝药类似。最新研究显示，在监测凝血指标情况下，可考虑提前使用抗栓药物，但目前尚无指南或研究提示可再次溶栓。

　　“目前并无绝对证据，可视患者情况分析”

　　樊东升教授指出，临床常见患者在病情已好转的情况下再发瘫痪，但再次溶栓风险较大，是否溶栓亦无相关研究证据。

　　樊教授认为，目前并无证据指明是否溶栓，临床可根据患者情况分析，是原有病变症状进一步加重，还是溶栓后新斑块脱落造成新梗死病变。24 h内使用阿司匹林或氯吡格雷可能存在安全性问题，急性期加用他汀（具有抗炎、抗动脉粥样硬化作用）较安全，国外研究显示，rtPA与他汀联用可降低不稳定斑块脱落所致症状加重，如担心患者溶栓后效果欠佳，可考虑早期用他汀。

　　Q3.长期口服阿司匹林者，能否溶栓？

　　与会专家一致认为，长期口服阿司匹林的患者可以溶栓。

　　毕齐教授提到，使用抗血小板药物并非溶栓禁忌，须强调，溶栓后24 h方可使用阿司匹林，这一点要求较严格。此外，rtPA说明书亦提示，使用华法林或肝素后活化部分凝血活酶时间（APTT）延长的患者不能溶栓。