王萌华教授

　　2011年8月12～14日，第二届全国痴呆与认知障碍高级讲授班及学术研讨会在辽宁大连香洲花园酒店召开，北京大学第一医院神经内科王荫华教授在会上就《从痴呆指南到痴呆临床早期诊断》进行了专题演讲。本网对其报告内容做了整理，与读者分享。

　　痴呆（AD）是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能。痴呆患者与过去相比功能水平下降，且在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。通常具有慢性或进行性的特点。

　　痴呆分型从不同角度可有多种，最常见的为病因分型，分为三大类：原发神经系统疾病导致的痴呆、神经系统以外疾病导致的痴呆和同时累及神经系统及其他脏器的疾病导致的痴呆。按病变部位可分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合型痴呆和其他痴呆。根据治疗效果可分为不可逆性和可逆性呆。

　　临床诊断思路

• 明确是否为痴呆：痴呆诊断的确立常以患者智能与以往相比有所下降，但需要排除意识障碍、谵妄，排除抑郁导致的假性痴呆以及药物、毒物等导致的短暂意识错乱和智能下降。
• 明确引起痴呆的病因，确定痴呆类型。
• 确定痴呆的严重程度，需要根据病史、全身体格检查神经系统检查、神经心理评估、实验室检查以及影像学检查综合做出痴呆及其病因的诊断；现病史应详细询问认知障碍，了解认知障碍是否对日常和社会、职业功能产生影响，是否伴有精神和行为症状，以及伴随的神经系统异常或其他症状体征。
• 确定有无精神行为异常综合征：由于痴呆患者存在认知障碍和缺乏自知力病史应尽可能获得知情者的证实或补充；神经心理评估可对患者有无认知损害、认知损害的特征及严重程度、伴有的精神行为症状进行客观的评定，是诊断痴呆的重要手段。
• 确定有无明确的相关生物标记物、影像学改变：指南推荐脑脊液人β淀粉样蛋白42 ( Aβ42) 检测、T—tau检测、P—tau检测、Aβ42和Tau联合检测、14—3—3蛋白检测。

　　诊断标准

　　目前，国际上两个痴呆主要疾病分类系统关于痴呆的诊断标准均要求以下特征：患者记忆力减退、其他认知能力减退，认知下降到足以影响社会功能；需排除意识障碍、谵妄等假性痴呆的症状。

　　痴呆诊断推荐使用ICD—10或DSM—Ⅳ标准。为早期诊断及提高诊断的特异性，在有条件的医院可使用2007年修订的NINCDS—ADRDA的诊断标准。FTD诊断推荐使用Neary等人于1998年制定的诊断标准。路易体痴呆（DLB）诊断推荐使用2005年国际DLB工作组标准。其他痴呆类型诊断推荐使用相应的国际通用标准。

　　NINCDS—ADRDA修订研究用AD诊断标准

　　很可能AD标准：符合以下核心条件，同时具有支持条件中的一条或以上。

　　1、核心条件：早期突出的情景记忆损害，包括：①患者本人主诉或知情者报告的记忆障碍，缓慢起病，逐渐进展，持续6个月以上；②检查发现情景记忆明显损害的客观证据；③在AD的早期或随疾病进展，情景记忆单独存在或与其他认知异常并存。

　　2、支持条件：①内侧颞叶萎缩；②脑脊液标志物异常，包括Aβ1—42水平降低，总tau或者异常磷酸化的tau增高，或三者同时存在；以及其他以后将发现的标志物；③特征模式的PET功能影像：双侧颞顶叶葡萄糖代谢减低以及将来被确认有效的新型配体，包括PIB或18F—FDDNP等显示患者脑内存在AD病理改变。

　　3、排除标准：①病史，突然起病以及早期出现以下脑卒中，步态异常、癫痫和行为异常；②临床特征，局灶性神经系统体征，包括偏瘫、感觉障碍、视野缺损，以及早期出现的锥体外系体征；③其他可以解释的患者记忆障碍和相关症状的疾病，包括AD以外的痴呆、抑郁、脑血管病、中毒和代谢性疾病，以及MRI FLAIR加权像或T2加权像显示与感染或血管病变一直的内侧颞叶异常。

　　AD诊断新分期包括AD痴呆期、AD有症状的痴呆前期（临床可观察到的综合症）和AD无症状的临床前期。

　　另外，有研究证明，患有主观性认知障碍（SCI）的老年人更容易发展成轻度认知障碍（MCI）乃至痴呆症的患者。65岁以上的人中25%到56%的人有这样的主诉，此阶段患者认知能力的减退虽然没有通过神经心理测量体现出来，但已经被患者所感知，产生了自我认知功能减退的主观判断。SCI是早于轻度认知障碍（MCI）的阶段，相当于全面衰退量表（GDS）分期和功能评价分期（FAST）的第二期。15年后可演变成有AD病理的MCI阶段，20余年后演变成AD。

　　指南推荐病史采集方法

　　病史采集是痴呆诊断和鉴别诊断的第一步，病史的完整性和准确性对痴呆和认知障碍的诊断和鉴别诊断极为重要。病史应围绕痴呆综合征的各个方面主动询问，“挖掘”出痴呆的相关症状。病史一定要从患者和知情者（家人或照料者）两方面获得。

　　痴呆的神经系统和全身检查对痴呆病因诊断和鉴别诊断具有重要作用，并能明确患者伴发的其他疾病，所以指南推荐对所有患者都应当进行全身和神经系统查体。

　　指南推荐的实验室检查包括体液检查、脑脊液检查和影像学检查，对诊断和鉴别诊断有帮助。指南还推荐对患者进行全面的神经心理评估。

　　研究告诉我们，AD可能在患者出现症状前数年甚至是数十年已经开始发病。临床医生应将目标转向AD更早的诊断和更有效的治疗，减慢或阻止疾病的进展。通过生物标记物出现的证据在临床前期被诊断，在疾病症状出现前进行治疗。

　　注：本文系根据北京大学第一医院神经内科王荫华教授于“第二届全国全国痴呆与认知障碍高级讲授班及学术研讨会”上的专题演讲整理。