王刚教授

　　2011年8月12～14日，第二届全国痴呆与认知障碍高级讲授班及学术研讨会在辽宁大连香洲花园酒店召开，上海交通大学医学院附属瑞金医院王刚教授就《帕金森病痴呆的诊断标准与治疗》进行了专题演讲。本网对其报告内容做了整理，与读者分享。

　　帕金森病痴呆（PDD）定义及发生机制

　　《精神疾病诊断与统计手册》指出，PDD的基本表现必须是直接由帕金森病（PD）病理生理改变所致的痴呆。已知PD典型的病理特点为：黑质多巴胺能神经元的变性死亡和残存的神经元内路易小体（Levy body）形成。但是，PDD的发生不仅仅与路易小体有关，PDD还与PD其他病理改变的发生有关。王刚教授从以下几点进行了分析。

　　①PDD萎缩部位分布情况：①非痴呆PD患者有额叶等部位的萎缩，但PDD患者大脑萎缩更广泛，可累及大脑皮质（额叶、颞叶、顶叶、枕叶）以及皮质下部位，其中，枕叶部位的萎缩是两者的鉴别点；②PDD与路易体痴呆（DLB）萎缩情况基本相似；③AD患者大脑皮质广泛萎缩，皮质及海马部位萎缩程度＞PDD。

　　②路易小体分布情况：DLB路易小体分布分为新皮质型（边缘型）、过渡型、脑干型。最近的研究认为，PDD可能是过渡型或者脑干型。

　　③胆碱能缺失情况：与PD患者相比，PDD与DLB患者枕叶部位的毒蕈碱样乙酰胆碱受体明显上调，提示乙酰胆碱（Ach）缺失，且可能与患者幻视觉等视觉症状有关。

　　④AD相关（β淀粉样蛋白tau蛋白）：PDD患者也存在β淀粉样蛋白的异常沉积，但明显高于非痴呆PD患者。

　　PDD临床特点

　　①锥体外系症状：姿势障碍、步态异常等中轴症状常见，而震颤相对少见；

　　②认知障碍：1/3的PDD患者存在注意力的波动、减退及警觉性下降。PDD患者视空间辨别能力下降极为突出，尤其在视觉分辨力、物体形状辨别及积木设计等方面减退明显。在记忆力方面，PDD患者主要表现为检索性记忆障碍，即患者可形成并贮存信息，但难以回忆，回忆中给予提示有助于准确回答。PDD患者在不同阶段主要表现不同，早中期出现“皮质下痴呆”，以执行能力下降为主；晚期兼有“皮质下痴呆”和“皮质性痴呆”，在注意力、执行能力、视空间能力以及记忆力方面均存在障碍。

　　③精神行为异常：幻觉、错觉、妄想、抑郁、情感淡漠和快速动眼睡眠障碍等，其中以视觉和错觉更为常见。

　　PDD诊断标准

　　必备条件

　　①按照英国脑库标准确诊的原发性PD；

　　②一年后隐匿出现缓慢进展的认知障碍，且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力；

　　支持PDD诊断条件

　　①情绪或性格改变；

　　②视幻觉；

　　③日间过度睡眠；

　　④各种形式的妄想及其他形式的幻觉。

　　评估方法包括可通过神经精神量表（NPI）进行评估和通过询问家属及照料者患者日间有无过度睡眠。

　　不支持PDD诊断条件

　　①存在脑卒中的神经系统局灶体征及神经影像学证据，且符合临床可能的血管性痴呆的诊断；

　　②卒中后3个月内出现的认知障碍，或认知障碍急剧恶化或呈阶梯样进展；

　　③认知障碍可由明确的内科（系统性疾病、药物中毒、维生素缺乏等）、医源性因素（如服用抗胆碱能药物）或神经系统其他疾病解释。

　　为避免以上情况，陈教授建议在诊断PDD之前行影像学检查。若患者存在抑郁症状，先给予抗抑郁治疗再评估认知障碍。

　　鉴别诊断

　　PDD与DLB鉴别

　　①在诊断标准方面，DLB诊断标准为波动性认知障碍、反复发作的视幻觉和锥体外系症状；PDD诊断标准为原发性帕金森病、1年后出现影响日常生活能力的认知障碍、四项认知功能域两项以上认知障碍。

　　②在临床特征方面，两者均有视空间和执行力的下降，但PDD注意力下降程度不如DLB明显；PDD以步态异常、平衡障碍为主，有PD的临床表现，而部分DLB患者可不出现PD症状；DLB患者抑郁、幻觉和妄想的发生率更高，病程进展迅速，一般3～8年，而PDD相对慢，一般15年左右。

　　③PDD与DLB有相似的病理特征、相似的精神症状、均有快速动眼睡眠障碍，左旋多巴治疗均有效以及对胆碱能制剂效果相似。

　　PDD与AD鉴别

　　①执行力：PDD患者执行能力障碍突出，语义和语音流畅性均损害，语音流畅性损害更明显；而AD患者以疾病晚期出现执行力障碍，且症状不如PDD明显，AD患者语义流畅性损害明显。

　　②记忆力：PDD患者以检索型记忆障碍为主，AD患者以编码型记忆障碍为主，且早期即出现记忆障碍。

　　③语言：PDD患者以找词困难常见，但语言功能保持；AD患者语言障碍明显，可表现为失语、错语等。

　　④视空间：PDD患者视觉分辨力、物体形状辨别等视空间能力受损明显，AD患者不如PDD明显。

　　⑤精神行为：PDD患者以视幻觉常见，而AD患者常有怀疑他人、衣冠不整和情感变化的特征。

　　PDD的治疗

　　对于PDD患者的锥体外系症状，首选左旋多巴治疗，慎用单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂、可逆性儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂(COMT-I)、多巴胺（DA）受体激动剂。对于以精神症状较为明显的患者，可选用苯海索、金刚烷胺、DA受体激动剂、MAO-B抑制剂或左旋多巴药物治疗，治疗过程依次减量或停用；如以上药物无效，再选择非经典抗精神病药物。以认知障碍为主的PDD患者，可停用苯海索和金刚烷胺，加用胆碱酯酶抑制剂。

　　王刚教授指出，国内目前对PDD的临床及基础研究较缺乏，他所指出的方案主要参考国外文献。MMSE量表并不能完全反映PDD的特点，但目前缺乏其它更加具有特异性的量表在PDD诊断中的标准。

　　最后，王刚教授希望广大临床工作者关注PDD，推动其诊断和治疗的发展！

　　注：本文系根据上海交通大学医学院附属瑞金医院王刚教授于“第二届全国全国痴呆与认知障碍高级讲授班及学术研讨会”上的专题演讲整理。