肝移植面临的挑战与争议
美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）巴苏蒂利（Busuttil）教授系统阐述了边缘器官复苏的相关进展。供体肝脏的严重短缺促使扩大标准的供体（ECD）和心脏死亡捐献（DCD）供体数量逐年上升，但来自于这些非理想供体的边缘供肝更易遭受缺血再灌注损伤（IRI）的打击，从而增加移植术后胆道并发症的发生，并影响移植物的长期存活。因此，明确IRI的发生机制对于制定针对性的防治措施以改善边缘供肝的存活效果非常必要。
美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）巴苏蒂利（Busuttil）教授系统阐述了边缘器官复苏的相关进展。供体肝脏的严重短缺促使扩大标准的供体（ECD）和心脏死亡捐献（DCD）供体数量逐年上升，但来自于这些非理想供体的边缘供肝更易遭受缺血再灌注损伤（IRI）的打击，从而增加移植术后胆道并发症的发生，并影响移植物的长期存活。因此，明确IRI的发生机制对于制定针对性的防治措施以改善边缘供肝的存活效果非常必要。
IRI是牵涉多形核细胞、T细胞与血小板等多种成分参与的复杂病理过程，多形核细胞向损伤组织部位的聚集是由包括P选择素（CD62）在内的许多细胞黏附分子所介导。在动物模型中，通过应用P选择素糖蛋白配体免疫球蛋白（PSGL-Ig），阻断CD62与其内源性配体结合，可减少多形核细胞浸润、减轻IRI。另一项Ⅱ期临床研究中，在肝动脉灌注前1小时静脉注射PSGL-Ig 1 mg/kg的结果令人鼓舞，肝脏IRI得到了有效减轻。
IRI引起器官损伤的免疫病理过程，首先诱发toll样受体4（TLR4）主导的天然免疫应答，继而启动由T细胞驱动的获得性免疫应答，导致移植物的特异性损伤。表达于CD4+T细胞表面的T细胞免疫球蛋白黏蛋白（TIM）家族在多个水平调节天然免疫和获得性免疫，阻断TIM-1通路，促使辅助T细胞（Th）1向Th2细胞亚群转换，使后者高表达免疫抑制因子白介素（IL）-10而减轻IRI，而TIM-3通路则能以TLR4依赖的方式参与对肝脏的炎症损伤。因此，TIM可能成为减轻边缘供肝IRI的新调控靶点。另外，可调控的肝脏再灌注是促进边缘供肝复苏较有前景的方法。即在供肝血管再通前，给予含有天门冬氨酸、谷氨酸和甘氨酸等在内的低温氧合保存液和去白细胞血灌注肝脏，以改善缺氧肝细胞的代谢状况，有效地避免中重度再灌注综合征的发生。
小肝综合征（SFSS）是部分肝移植后较常见的并发症，除了保证足够的移植物/受体体重比（GBWR）外，西班牙巴尔德卡萨（Garcia-Valdecasas）教授认为，肝内血流动力学监测，特别是术前、围手术期以及术后门脉血流量的全程监测对减少SFSS发生、提高部分肝移植效果具有重要价值。调节入肝血流的手术方法包括脾切除、脾动脉结扎和门腔分流等，药物处理包括应用奥曲肽、β受体阻滞剂和前列腺素等，可有效避免部分供肝器官因即刻的高灌注损伤而出现移植物功能不全甚至失功。
急性肝功能衰竭（ALF）是由药物、病毒性肝炎、自身免疫性肝病等多种病因导致的临床危重急症，肝移植是唯一证实有效的治疗方法。斯特德曼（Steadman）教授介绍了ALF患者肝移植术前和术中的管理经验，认为关键在于积极治疗ALF患者的脑水肿和继发的颅内高压。对于出现Ⅲ~Ⅳ级脑病并列入肝移植等待名单的患者，推荐进行创伤性颅内压监测（ICP）。当ICP＞25 mmHg时，应给予甘露醇脱水、以高渗盐水维持血清钠在145~155 mEq/L水平，并采取32~33℃低温保护和过度通气措施。
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