典型病例

　　患者女性，67岁，因“消瘦及情绪低落4个月”来诊。

　　现病史 6个月前，患者出现左侧肢体麻木、无力，诊断为“脑梗塞”，治疗后生活不受限。4个月前，患者逐渐出现情绪低落，缺乏兴趣，认为自己没有用，感到悲观，常说自己“快要死了”，食欲下降，体重减轻10 kg，乏力，不愿出门和活动，夜间常醒来且不能再入睡。

　　既往史 曾发现“低血钾”，经补钾治疗后恢复正常；有188bet在线平台网址 史13年，长期使用胰岛素并服用阿司匹林（100 mg/d）；否认抑郁及躁狂史；否认药物过敏史。

　　个人史 患者退休后与丈夫一起生活，家庭和睦，不嗜烟酒；性格内向，多思虑，喜欢读书。

　　家族史 无特殊。

　　体格检查 体质指数（BMI） 20 kg/m2, 心肺腹部查体未见异常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

　　精神状态检查 患者面部表情少，回避目光接触，语音低，语调平淡，定向力完整，记忆力无明显减退，对健康状况及自我评价低，对生活不抱希望，缺乏兴趣。承认情绪抑郁，但归因于身体原因。否认自杀想法，未引出幻觉和妄想。

　　老年综合评估 日常生活能力（ADL）和工具性日常生活量表（IADL）评估正常，无跌倒史，大便正常，无尿失禁。

　　实验室检查 糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%。肝肾功能、电解质和甲状腺功能检查正常。

　　初步诊断 抑郁症；2型188bet在线平台网址 ；衰弱?

　　思考问题

　　1. 抑郁症和抑郁状态是一回事吗？

　　2. 对于老年患者应如何处置？有哪些值得注意的问题？

　　“协和-霍普金斯老年医学论坛”通知

　　由北京协和医院、美国约翰斯·霍普金斯（Johns Hopkins）大学医学院及中华医学会老年医学分会联合主办、《中国医学论坛报》协办的国家级继续教育项目首届“协和-霍普金斯老年医学论坛”将于2011年9月9日至11日在中国科技会堂举行（I类学分6分）。

　　会议注册费为1200元/人（2011年8月1日前注册为1000元/人），住宿费用自理。注册费汇款至： 北京荣腾信诺公关顾问有限公司；开户行： 工商银行北京朝阳支行；账号：0200003409201185510；咨询电话：010-65296043； 传真号码：010-65294062。

　　汇款同时请发E-mail至: xiehelaonian@126.com，联系人：康琳医师（北京协和医院老年示范病房，邮编：100730）。[6410602]

　　概述

　　尽管对上海地区65岁以上老年人进行的流行病学调查显示，仅1%~2%的女性和＜1%的男性符合抑郁症诊断标准，然而，在老年人中具有抑郁症状但不足以作出诊断的情况十分常见，其发生率约为15%。由于未接受恰当的干预，这些患者更易出现生活质量下降、原有疾病预后不佳和医疗资源的过度使用。

　　在患有慢性疾病的老年人中，抑郁发生率远高于普通社区人群，阿尔茨海默病、帕金森病、脑卒中及心肌梗死后患者抑郁发生率分别为40%、 40%~50%、30%~50%及20%~50%。

　　焦虑症状在老年患者中也很常见，且老年期焦虑常被认为是认知功能减退及抑郁症等其他问题的伴随症状。

诊断

　　在老年患者中，抑郁症更多地表现为躯体症状而非抑郁情绪或负罪感。对于否认存在持续性悲伤情绪的患者，第二条核心症状（表）非常关键。老年慢性疾病患者往往具有抑郁症的多数症状，而核心症状与内科疾病症状的重叠较少。

　　临床诊断 当老年患者的主诉不能用躯体疾病解释或伴睡眠障碍、烦躁及闷闷不乐时，应考虑抑郁状态可能。医师可向患者询问（如“是否每天大部分时间都高兴不起来？”或“是否感觉到没意思？”）或用抑郁筛查量表进行评估和筛查。

　　目前，综合医院常用医院焦虑抑郁量表（HAD）和Zung抑郁自评量表进行抑郁筛查。老年抑郁量表（GDS）为老年人专用量表，仅须回答“是”或“否”，便于理解，但国内仅30项的版本经过验证，15项的简本仅粤语版经过验证。对于筛查阳性的患者，须进一步进行精神心理评估和诊断。

　　抑郁症与抑郁状态 从临床实践角度看，抑郁状态是每位医师均可作出的描述性诊断，而抑郁症则特指一种情感障碍性疾病，建议由精神科医师进行诊治。此外，还存在一种混合性焦虑抑郁状态，常被误解为焦虑抑郁共病，但其既不符合抑郁也不符合焦虑的诊断标准，在DSM-Ⅳ中被描述为：持续至少1个月的焦虑心境，包括至少4种焦虑或抑郁症状，如易怒、担忧、睡眠紊乱、把事情往坏处想、注意或记忆力障碍及无望感。

　　老年综合评估 在诊断抑郁状态前，须对患者进行全面评估，包括既往慢性病史、用药记录、认知功能和躯体状况，明确可否排除痴呆、慢性病、药物和衰弱影响。在诊断后，还须进一步评估患者的生物-心理-社会功能状态、是否存在自杀观念及风险等级、是否有应激性事件和社会支持等。

　　治疗

　　疗程 首先进行12周急性期治疗控制症状，接下来进行6~9个月巩固期治疗预防复燃，其后为维持期治疗预防复发。维持期治疗主要针对有抑郁复发病史的患者，疗程根据既往发作频率和严重程度而定（3年或以上）；若患者反复发作且伴自杀观念或行为，则应终身治疗。

　　药物选择 抑郁和焦虑的一线治疗药物均为5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。尽管SSRI对于老年患者相对较安全，仍应注意多重用药带来的风险，尤其应注意经P450酶代谢药物间的相互作用。在联合用药方面具优势的药物包括艾司西酞普兰、西酞普兰、舍曲林和文拉法辛。

　　剂量 治疗应以小剂量开始，经几天或1~2周滴定至目标剂量，疗程中要定期随访，检查用药的依从性、疗效及是否存在剂量不足或过量的情况。

　　注意事项 治疗时应考虑老年患者身体特点，如对于肝肾功能不全的患者可能须减量；对于同时服用其他药物者须避免药物相互作用；药物引起的体位性低血压和肌松作用易引起患者跌倒；药物的胆碱能副作用可能引起尿潴留和便秘。同时，要告诫患者和照料者，不能突然停药，否则可能出现恶心、呕吐、头痛、感觉异常、心情低落、失眠、焦虑及激越等戒断反应。

　　此外，老年人情感脆弱，自杀风险较高，应给予适当陪护、心理支持及自杀风险评估。对于抑郁症状严重或自杀风险高的患者，须转诊精神专科。

　　本患者诊治经过

　　首先向患者和家属解释病情，告知患者其诊断为抑郁症，是完全可以治疗的疾病，并要求家属注意防止患者自杀。给予文拉法辛（75 mg/d）和艾司唑仑（1 mg，qn）治疗。

　　2周后，患者睡眠改善，面部表情稍显轻松，但仍然担心身体状况，并感自责，在家人的陪伴下可每天出门散步半小时。将文拉法辛加量至150 mg/d。4周后，患者自觉乏力好转，心情改善，可独自出门，体重增加2 kg。8周后，患者认为自己“基本上好了”，承认患有抑郁症，对于将来能否完全康复仍有些担心。目前在规律随访中。