无痛消化内镜可减轻患者不适, 为内镜医师提供一个理想的操作环境，但约50%的无痛内镜操作严重不良事件与麻醉有关。因此，优化内镜镇痛与麻醉技术至关重要。7月12日，《自然评论·胃肠病学与肝病学》（Nat Rev Gastroenterol Hepatol）杂志在线发表了德国学者关于如何进行无痛内镜操作的文献综述。在D1-D2版，我们简要介绍该综述，并邀请第二军医大学附属长海医院李兆申教授和首都医科大学附属北京友谊医院张澍田教授进行点评。同时，我们还为读者呈现无痛内镜领域的主要争议——非麻醉医师是否可进行丙泊酚给药方面的最新资料,以及减轻内镜操作不适的非镇静、麻醉技术研究的新进展，敬请关注。

　　镇静、麻醉前应认真全面评估

　　在选择合适的镇静、麻醉策略前，需要对患者进行评估，特别是心肺功能。

　　评估内容包括询问详细的疾病史，有重点的查体。还要根据美国麻醉医师学会（ASA）的标准对患者进行分级。ASA分级≥Ⅲ级的患者严重心肺并发症危险升高。要评估患者是否存在插管困难危险，如张口困难、短颈等。此外，还要评估患者的其他危险因素，包括睡眠呼吸暂停、酒精或药物滥用史等。有上述危险因素者，不适合由护士给麻醉药，而需要由专业的麻醉医师给药。

　　对于育龄妇女，需要进行妊娠试验，以判断其是否妊娠。一般情况下，不推荐对妊娠妇女进行无痛内镜，除非其有很强的指征，而且如果可能，应延缓至妊娠中期进行。

　　需要告知患者内镜操作及镇静、麻醉可能引起的严重不良反应，并需要患者签署知情同意书。按照ASA推荐，术前1天的晚餐应清淡饮食，应至少在麻醉前6 h内禁食，2 h内禁水。

　　术中监测是重要一环

　　中等深度的麻醉（患者嗜睡，呼吸满意）适合内镜操作。因麻醉深度很难掌握，须对患者进行监测。

　　须监测心率和血压。要注意的是，心率不仅受麻醉深度的影响，也受内镜操作的影响，如引起疼痛的操作（乳头切开等）可引起心动过速、血压升高；严重憩室病患者在接受结肠镜检查时，因插镜困难，可发生血管迷走反应而引起心动过缓。

　　只推荐对有严重心肺疾病的老年患者进行心电图监测。推荐对所有患者进行脉搏血氧饱和度监测，因为所有镇静、麻醉药物对呼吸均有抑制作用。

　　二氧化碳（CO2）分析是监测呼出气CO2浓度，对于呼吸抑制高危患者或不方便接受观察的患者（如内镜下逆行胰胆管造影）时，可进行CO2分析监测。

　　对于因慢性阻塞性肺病发生高碳酸血症者，吸氧可影响其呼吸动力；吸氧还可导致换气不足患者的脉搏血氧饱和度监测反应延迟。但多数指南仍推荐常规吸氧。

　　丙泊酚由谁给药

　　最常用的内镜镇静、麻醉药物包括苯二氮类、阿片类及丙泊酚，目前，丙泊酚应用越来越广泛。但关于丙泊酚由谁给药的问题，目前仍有争议。

　　一些麻醉师认为，非麻醉师给药不安全。确实，丙泊酚的标签标注须由麻醉师给药。但丙泊酚标签是在上世纪80年代后期制定的，当时关于无痛内镜操作中由非麻醉医师给药是安全的循证医学证据尚不充分。

　　指南均不推荐内镜医师既负责内镜操作，又负责丙泊酚给药和监测患者，须由另外的医务人员专门进行该项工作，该人员可以是麻醉医师，可以是受过培训的非麻醉医师（NAAP），也可以是专职护士（NAPS）。

　　大多数指南均推荐由NAAP和某些情况下由NAPS给药。但在下述情况下须由麻醉医师给药：ASA分级≥Ⅲ级；气道阻塞危险升高（颅面部畸形、咽喉癌）；颈椎活动受限严重；气道评估分级为Ⅲ～Ⅳ级；有气管插管困难史； 预期对标准麻醉不耐受；内镜操作时间长或不常进行的引起疼痛的内镜操作。

　　术后监测必不可少

　　术后患者仍处于心肺并发症发生高危期，须由有资质的医务人员进行监测，应至少对患者监测30分钟。有阻塞性呼吸睡眠暂停者需要特殊的术后护理。

　　患者离院标准包括：生命指征稳定≥1 h；可自如穿衣、行走和排尿；无疼痛和恶心；可自如饮水；有成人护送；可在家进行镇静后护理；能书面或口头大致描述可能的并发症；如出现紧急情况可打电话。另外，一般建议患者在次日方可驾车或操作危险的机器设备等。

　　■ 编后一 非麻醉医师是否可进行丙泊酚给药众说纷纭

　　丙泊酚的治疗窗很窄，如果给药不当，可以引起心肺并发症。近年来，无痛内镜操作中，在谁有资格进行丙泊酚给药的问题上，一直是众说纷纭。

　　美国的观点

　　2008年，美国消化内镜学会发布的指南指出，丙泊酚给药可以由经过良好培训、并获得处理心肺并发症证书的非麻醉医师或护士进行。

　　2005年和2010年，美国食品与药物管理局（FDA）两次发表声明，表示不会更改丙泊酚关于由麻醉医师给药的标签。2011年，美国麻醉医师学会也发表声明，认为非麻醉医师无法处理深度麻醉问题，支持FDA的观点。

　　欧洲的观点

　　2010年欧洲消化内镜学会、欧洲胃肠病学会/欧洲内镜护士学会及欧洲麻醉学会联合发布的指南推荐非麻醉医师进行丙泊酚给药，除非患者心肺并发症危险较高[《欧洲麻醉学杂志》（Eur J Anaesthesiol 2010，27：1016） ]。

　　但今年6月24日，欧洲21个国家的麻醉/复苏学会又联合发表声明，该声明严正指出，出于对患者安全的考虑，坚决反对由非麻醉医师进行丙泊酚给药（Eur J Anaesthesiol 2011，28：580） 。

　　中国的观点

　　中国医师协会消化医师分会于2010年发布了《无痛内镜操作共识》，该共识指出，丙泊酚给药应由麻醉医师进行。广州中山大学邓硕曾的临床经验显示，经过良好培训的麻醉护士在麻醉医师的指导下可安全进行无痛消化内镜的麻醉工作[《临床麻醉学杂志》 2010，26：825]。

　　相信将来一定会有安全的实现内镜操作无痛的新手段。但在现阶段，正如李兆申和张澍田教授所说，在我国，麻醉医师和内镜医师应既各司其职，又联手合作，共同减少无痛消化内镜操作不良事件的发生。

　　■ 编后二 除镇静麻醉外，还有新的、安全的减轻消化内镜操作不适的方法吗？

　　无痛内镜操作中，与麻醉相关的严重不良事件发生率居高不下，寻找减轻患者不适的非镇静/麻醉方法的研究自然备受关注。

　　除了研发超细内镜外，人们在以下几方面进行了探索。

　　在进行乙状结肠镜检查时，可注入二氧化碳（CO2）而非空气。挪威的随机双盲研究显示，CO2注入可显著减轻乙状结肠镜检查后的疼痛[《内镜学》（Endoscopy 2007，39:58）]。

　　在进行结肠镜检查时，可注入温水来替代注入空气。意大利的随机双盲研究显示，注入温水可提高结肠镜插入回盲部成功率，增强患者的耐受性。美国的随机双盲研究也显示，注入温水可减轻患者的不适，缩短恢复时间，内镜复诊率显著提高，结肠镜插入回盲部的成功率及腺瘤检出率也显著升高[《消化内镜》（Gastrointest Endoc 2010，72: 693; Gastrointest Endoc 2011，73： 103）；《介入胃肠病学杂志》（J Interv Gastroenterol 2011， 1： 8） ]。

　　迄今为止，还无哪种技术可获得与镇静麻醉相似的效果，未来的探索之路还很长。

　　专家点评：

　　对无痛内镜操作的一些新认识

　　内镜医师与麻醉医师须各司其职 密切合作