2011年1月，美国国立综合癌症网络（NCCN）发布2011年妇科肿瘤临床实践指南。2011年4月，中国专家组成员对新发布指南的中国版修订进行讨论，并达成共识。本文将对《宫颈癌临床实践指南》（2011年，中国版）的主要内容进行解读，以供我国临床医师参考。

　　诊断策略与治疗选择

　　宫颈癌极早期可以没有症状，或有水样阴道分泌物和性交后出血。由于宫颈易于暴露，通过宫颈细胞学检查和宫颈活检，通常可以得出准确诊断。在宫颈活检不能准确评价肿瘤浸润情况时，可行宫颈锥切术。对于可疑膀胱或直肠转移患者，应行膀胱镜和直肠镜检查。

　　手术和放疗为主要治疗手段。手术治疗适用于早期和小病灶患者，如ⅠA和ⅠB1期；放疗适合任何期别的患者。

　　NCCN专家组一致认为，放疗＋以顺铂为基础的同步化疗[顺铂单药或顺铂/5-氟尿嘧啶(5-FU）]应成为ⅠB2、ⅡA2、ⅡB、ⅢA、ⅢB以及ⅣA期患者的治疗选择。如果患者极可能在根治性手术后接受辅助放疗或放化疗，为避免三重治疗的毒性反应，最好直接选择同步放化疗而不进行根治性手术。

　　早期宫颈癌的初始治疗

　　ⅠA1期患者，如无淋巴血管间隙受侵，可选择筋膜外子宫切除术。对不宜手术或有生育要求者，可行宫颈锥切，若活检切缘阴性可随访观察；若有淋巴血管受侵，则采用次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术。ⅠA2期患者，可行广泛子宫切除＋盆腔淋巴结切除术

　　±腹主动脉旁淋巴结取样；或近距离放疗±盆腔放疗。

　　要求保留生育功能的早期（有淋巴血管间隙受侵的ⅠA1期、ⅠA2期和ⅠB1期）患者，可行根治性宫颈切除＋盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。

　　ⅠB1和ⅡA1期无生育要求的患者，首次治疗可以选择广泛性子宫切除＋盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样；或进行盆腔放疗＋近距离放疗。因早期病例发生腹主动脉旁淋巴转移的几率不大，只有当术中发现有盆腔淋巴转移尤其是髂总淋巴转移时，再行腹主动脉旁淋巴结取样比较合理。由于卵巢转移率低，45岁以下未绝经的早期鳞癌患者可保留卵巢。

　　对ⅠB2及ⅡA2期患者，初治方案为盆腔放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗。对于选择广泛性子宫切除+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术，专家组尽管有异议，但认为基本可行。至于盆腔放疗+顺铂同步化疗+近距离放疗后辅助性子宫切除术，由于疗效不确定，且副作用大，专家组成员基本上不同意选择。

　　初次手术治疗后的辅助治疗问题

　　应根据术中发现和疾病分期决定患者是否需要接受辅助治疗。

　　如果盆腔淋巴结阴性，可选择密切观察。但是对于有高危因素[原发肿瘤大、间质浸润深和（或）淋巴脉管间隙受侵]者，一定要给予盆腔放疗。是否加用顺铂为基础的同步化疗，应在权衡利弊后做出选择。

　　盆腔淋巴结、手术切缘或宫旁组织阳性的患者，术后一定要给予盆腔放疗和含顺铂的同步化疗。阴道黏膜切缘阳性的患者，应接受阴道近距离放疗。

　　如手术发现腹主动脉旁或髂总淋巴结阳性，应行胸部CT等检查以明确有无远处转移。若有指征，应该考虑可疑部位活检以明确诊断。活检阴性患者，应该接受针对腹主动脉旁淋巴结的放疗＋含顺铂的同步化疗＋盆腔放疗±近距离放疗。活检阳性者则行全身治疗±个体化放疗。

　　初治宫颈癌的综合治疗

　　对于ⅠB2和ⅡA2期以上拟行初始放化疗患者，照射范围很关键，应根据盆腔和腹主动脉旁淋巴结受累情况选择合适照射野。

　　影像学检查发现可疑病灶时，应考虑细针穿刺活检。对于这部分患者，专家们基本上不反对手术分期（腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术）。对于没有发现淋巴结转移或病灶仅局限于盆腔的患者，选择盆腔放疗＋含顺铂的同步化疗＋近距离放疗。对于影像学检查提示腹主动脉旁和盆腔淋巴结阳性的患者，可先行腹膜外淋巴结切除术，然后做延伸野放疗＋含顺铂的同步化疗＋近距离放疗。

　　远处转移的患者，应行全身化疗±个体化放疗，以控制盆腔疾病和其他部位的症状。

　　意外发现浸润性宫颈癌的处理

　　单纯子宫切除时意外发现宫颈浸润癌的患者，如为无淋巴血管受侵的ⅠA1期，可随诊观察。对于有淋巴血管受侵的ⅠA1或ⅠA2期及以上的患者，需要进行全身评估。若原单纯子宫切除术后的切缘阴性且影像学检查未发现病灶，可选择盆腔放疗＋近距离放疗±含顺铂的同步化疗，或广泛宫旁切除＋阴道上段切除＋盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。若原手术切缘阳性、有肉眼残留病灶或影像学检查阳性，有肉眼可见肿大淋巴结的，可考虑先手术减瘤，再予补充盆腔放疗＋含顺铂的同步化疗。如阴道切缘阳性，则还需行个体化经阴道近距离放疗。

　　复发或转移性宫颈癌的治疗

　　对于复发性宫颈癌的治疗，尽管仍然强调手术切除的作用，但盆腔廓清术仅适用于中心性复发的患者。

　　对局部复发的患者，如先前无放疗或为先前放疗部位之外的复发，则建议对可切除病灶行手术切除，然后再行针对肿瘤局部的放疗＋铂类为主的化疗±近距离放疗。

　　放疗后中心性复发患者，可选择盆腔廓清术±术中放疗，或对严格挑选的小病灶（<2 cm）患者进行广泛性子宫切除或近距离放疗。放疗后非中心性复发患者，可选择肿瘤切除，并对切缘临近肿瘤或切缘阳性患者给予术中放疗；或针对肿瘤局部的放疗±化疗；或化疗；或最佳支持治疗。

　　远处转移的患者，如为多病灶或无法切除者，应采用以顺铂为基础的联合化疗及支持治疗；可切除的单个病灶，仍建议切除病灶±术中放疗或针对肿瘤局部放疗±同步化疗或化疗。

　　只是一旦发生远处转移，无论是初次治疗还是复发后治疗，都很难获得治愈。对于二次治疗后再次复发的患者，无论选择手术或是放疗，预后都差，因此这部分患者除接受化疗或最佳支持治疗外，应考虑参加临床试验。

　　化疗主要用于放疗增敏和治疗复发及转移。对于复发和转移性宫颈癌患者，化疗改善其预后和生活质量的作用有限，只推荐有盆腔外转移和无法接受放疗或手术的复发性患者接受化疗。顺铂仍是最有效的单药，其他可供选择的单药还有卡铂和紫杉醇。如果患者既往已接受过顺铂放疗增敏，再次使用化疗时，建议使用含铂的联合化疗方案。至于一线联合化疗方案，专家们基本上一致推荐使用顺铂/紫杉醇、卡铂/紫杉醇以及顺铂/托泊替康的联合化疗。

　　《指南》主要更新内容

　　⒈ 调整了原有的分期方法，采用了国际妇产科联盟（FIGO） 2009年的新分期标准，将ⅡA期细分为ⅡA1期（肿瘤直径≤4 cm）和ⅡA2期（肿瘤直径＞4 cm）。

　　⒉ 新增了“放疗原则”一节，给出了宫颈癌放射治疗的具体建议及放疗剂量。

　　⒊ 对于淋巴血管受侵的ⅠA1期患者，第3条选择更改为“次广泛子宫切除术或根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术（淋巴结切除术为2B类）”。放宽了这些患者保留子宫的适应证。

　　⒋ 对于ⅠA2期患者，2011年指南推荐的放疗方案为“近距离放疗±盆腔放疗”，即将盆腔放疗改为选择性。因有报道大部分患者只需接受近距离放疗即可治愈。

　　⒌ 2009年指南把2008年指南中希望保留生育功能患者的根治性宫颈切除术的适应证——肿瘤直径≤2 cm的ⅠB1期患者扩大到全部ⅠB1期，但2011年指南重新缩小该适应证为肿瘤直径≤2 cm的ⅠB1期。

　　⒍ 在意外发现的宫颈癌中，新《指南》删去了“对于ⅠB2期及以上的患者可选择性进行麻醉下的膀胱镜/直肠镜检查”的推荐。

　　⒎ 随访中新增“针对症状对患者进行宣教”；此外还指出，正电子发射体层摄影（PET）-CT对于发现孤立性复发灶或持续性病灶有帮助，可为患者提供补救性治愈机会。

　　⒏ 新《指南》推荐“盆腔廓清术仅限于中心性复发患者”，对于非中心性复发患者不主张接受盆腔廓清术。

　　⒐ 对于发生远处复发且病灶可切除的患者，新《指南》推荐“放疗±同步化疗”，化疗由常规变为选择性。

　　⒑ 在复发或转移性宫颈癌的治疗中，一线联合方案“顺铂/紫杉醇”的证据等级从1级修改为2A级；二线方案中删除表柔比星和多柔比星脂质体，并将使用培美曲塞和长春瑞滨的证据等级由2B级修改为3级。  

　　宫颈癌的预后

　　随着筛查的普遍开展，宫颈癌的发病率在发达国家呈现下降趋势。然而在人口众多的发展中国家，由于筛查开展不够，宫颈癌的发生率仍让人担忧，每年死于宫颈癌的人数达27万人。 经过包括手术和同步放化疗的有效治疗后，早期宫颈癌（Ⅰ和Ⅱ期）的治愈率可达80%，Ⅲ期宫颈癌患者为60%。

　　值得期待的是，针对人乳头状瘤病毒（HPV）的免疫治疗可以预防某些类型HPV的持续感染，因而有望预防某些特定HPV引起的宫颈癌的发生。

　　作者：北京协和医院妇产科 冯凤芝 向阳