■上期病例回顾[2011年5月12日A12版  血透中的高碳酸血症型呼吸衰竭（上） ]

　　患者男性，64岁，因高血压和188bet在线平台网址 引发终末期肾病（ESRD）。在过去2年间，开始接受每周3次间断性血液透析。因急性肺炎入院。

　　患者有肥胖、慢性阻塞性肺病（COPD）伴高碳酸血症和心脏舒缩功能紊乱。

　　初期处理为抗生素、予2天机械通气后继以4天的无创通气支持及规律血液透析（使用37 mmol/L碳酸氢盐渗透液）。入院后第7天肺炎得到控制，撤去呼吸支持系统并开始进食。入院第8天，透析时患者出现嗜睡，可唤醒，氧饱和度稳定。入院第10天再次透析，开始后30分钟时患者出现急性呼吸窘迫、缺氧和反应缺失。立刻对其进行复苏治疗、中止血液透析、进行机械通气并转入重症监护病房（ICU）。

　　治疗随访

　　根据患者透析前血清碳酸氢盐水平，在ICU首次透析时，我们将透析液中的碳酸氢盐浓度调整至29 mmol/L，第二天第二次透析时则采用了32 mmol/L的碳酸氢盐浓度。患者可耐受透析，未发生呼吸相关不良事件。

　　在脱水5L后，患者脱离了双水平气道正压通气（BIPAP，入ICU第二天），并转回普通病房。

　　在随后的透析治疗中，根据患者的情况将透析液中的碳酸氢盐浓度调整至27～30 mmol /L 之间。两周后，患者的体重接近干体重（148.3 kg），予以出院。

　　该患者的透析记录转至门诊透析中心，透析处方中的碳酸氢盐浓度未予固定。

　　病例分析与讨论

　　血透患者常有反复的酸碱平衡紊乱

　　透析前代谢性酸中毒是肾衰患者的主要临床表现之一。对于一例无尿、没有高代谢的透析患者（严格遵守推荐的肾病饮食），其每天体内将潴留约1 mmol/kg的H+。这种情况下，当潴留的阴离子（磷酸盐、硫酸盐和马尿酸盐）为非挥发性时，阴离子间隙将升高。

　　一般认为，酸碱平衡紊乱是一种良性疾病状态，但透析中急性血pH升高可导致致命性的病理生理结果。此例患者急性高碳酸血症型呼吸衰竭发作与开始透析在时间上紧密相关；其对调整了碳酸氢盐浓度（透析液中碳酸氢盐浓度降低）后的透析耐受良好。这提示，透析中突然涌入的碳酸氢盐是诱发患者呼吸失代偿的始动因素。

　　血透时快速补充碳酸氢盐可诱发不良反应

　　血液透析可以纠正酸中毒，并减轻酸血症相关不良反应。但通过快速补充碳酸氢盐的纠正方式可诱发一些不良反应。

　　首先，血pH迅速增高（碱血症）会导致通气不足和呼吸抑制。其次，碱中毒可通过促进血管收缩和氧合曲线左移，导致血红蛋白释放氧的能力降低，从而抑制组织氧供。碱中毒诱导的组织低氧血症可进一步影响包括脑、心血管和肺在内的重要脏器功能。 最后，快速降低循环中氢离子浓度（通过碳酸氢盐涌入进行中和）可迅速降低循环中离子钙浓度，导致功能性低钙血症及神经肌肉/器官功能障碍，包括膈肌麻痹。

　　尽管应用碳酸氢盐相关的副作用众所周知，但由于① 尽管常规透析中的碳酸氢盐浓度高，但未超量；② 机体的代偿功能（包括呼出CO2）可缓冲急性碳酸氢盐所致影响，因而其并未在日常临床工作中受到关注。但在透析患者中应用超高碱/碳酸氢盐（超过内源性代偿能力）导致严重临床后果的病例已有所报告。

　　治疗患者急性肺部疾病可使其恢复对透析的耐受性

　　就此患者而言，如图所示，患者的基础疾病[COPD和慢性CO2潴留]及近期肺实质损伤（肺炎），使其对外源性碳酸氢盐涌入的呼吸抑制效应高度敏感。

　　因COPD（肺实质通气过度）和病态肥胖，患者在基础状态下的膈移动减少；碳酸氢盐的大量涌入引起循环钙离子浓度的急性降低，将进一步减弱膈肌的力量，降低通气功能。因慢性肺病和长期呼吸性酸中毒，患者的血红蛋白氧解离曲线逐渐右移；碳酸氢盐的快速涌入将使氧解离曲线左移，组织氧供减少，导致患者急性意识丧失。

　　此外，碳酸氢盐涌入也可作为产生CO2的底物，导致 CO2迅速大量聚集、急性呼吸性酸中毒和通气衰竭。

　　总之，透析相关碳酸氢盐涌入的不良反应在本例患者中被放大，并且可能是导致其呼吸衰竭和急性精神状态改变的主要原因。

　　我们认为，在治疗患者的急性肺部疾病后，其对既往门诊透析方案的耐受性可能得到恢复。

　　■学习要点

　　•纠正透析中酸碱平衡紊乱并不简单；非个体化的透析液碳酸氢盐浓度会造成急性、致命性、多因素影响的呼吸衰竭。

　　•一方面，高碳酸血症患者肾脏介导的代谢性代偿反应不全增加死亡风险，这使补充碳酸氢盐（通过透析）变得十分重要；另一方面，过度或迅速补充碳酸氢盐会诱发代谢性碱中毒，同时，会使CO2潴留更为严重，并导致另一致命性的临床情况——急性呼吸性酸中毒。

　　•正确调整透析液碳酸氢盐浓度可预防急性呼吸衰竭。