特利加压素推注对感染性休克患者舌下微循环血流的短期影响
经积极液体复苏维持MAP在65-75mmHg的感染性休克患者，0.5mg的特利加压素能降低去甲肾上腺素用量，同时并不降低舌下微循环血流。
Short-term effects of terlipressin bolus infusion
on sublingual microcirculatory blood flow during septic shock
Andrea Morelli, Abele Donati, Christian Ertmer, et al
Intensive Care Med 2011:37;963-969
一、研究背景
感染性休克患者，存在内源性赖氨酸血管加压素（AVP）不足，故外源性补充AVP作用于血管平滑肌的v1受体可纠正低血压 。
既往研究显示特利加压素0.5-2mg，可导致血管收缩、可能降低CO、DO2 ，且呈剂量依赖性，但对微循环的影响未知。
二、研究目的
应用SDF观察给予特利加压素短时间后的舌下微循环血流变化。
三、方法学
（一）研究对象
研究获得当地人权委员会批准，签署知情同意书。共收录20例感染性休克患者，去甲肾（NE）静脉泵入维持MAP 65-75mmHg，液体复苏维持CVP8-12mmHg，PAOP12-15mmHg；MV：V t 6-8ml/kg；RR 14–18 次/min；I:E 1:2 ；P plat <30 cmH2O；镇静（舒芬太尼、咪唑安定）。
（二）血流动力学及代谢指标
肺动脉导管（PAOP）、桡动脉置管（MAP）、血气，持续CO监测等。
（三）微循环分析
SDF探头舌下采集微循环影像，每次3个部位，时间为15s。图像分析由不清楚本实验流程人员进行，采用AVA3.0软件，九分法记录不同内径血管（小：10-25μm；中：26-50μm；大：51-100μm）血流情况（0：无血流；1：血流间断；2：血流稀少；3：血流连续）。记录DeBacker评分、灌注血管比例（PPV），灌注血管密度，微血管流量指数（MFI），异质性指数等评价微循环血流灌注。
（四）数据采集
特利加压素（0.5mg）给药前及给药后6h。
（五）统计学方法
Spss软件统计学分析。
四、研究结果
（一）患者资料
20例感染性休克患者，记录感染源、入组时NE用量、预后等，详见Table 1。
（二）其他治疗
所有患者均采用氢化可的松 200mg/d，并进行液体复苏( 742 ± 98 ml/h)，均未使用正性肌力药物。有3例患者采用活化蛋白C治疗，还有3例患者进行CRRT。
(三) 血流动力学及NE用量变化
特利加压素使用后，NE用量明显下降，血流动力学、酸碱、氧合等无明显变化，但PaCO2下降，详见Table 2。
（四）微循环变化
给予特利加压素后，微血管流量指数（MFI）、全部血管密度、灌注血管密度、灌注血管比例（PPVs）明显升高，同时异质性指数明显下降，提示特利加压素并未导致微循环血流灌注减少。详见Table 3 and Fig. 1。
五、讨论
既往研究显示，大剂量特利加压素（如1mg）纠正低血压同时降低微循环血管灌注，本研究使用0.5mg特利加压素未见微循环灌注减少。但本研究表明，0.5mg的特利加压素可降低感染性休克患者的去甲肾上腺素用量，但不降低患者微循环血流。
微循环血流灌注的异质性是感染性休克患者的重要特性，本研究显示特利加压素能减低感染性休克患者微循环异质性指数，同时对动脉pH、乳酸无影响。
特利加压素代谢缓慢，是一种快速起效、维持持久的血管活性药物，能不断释放有活性的赖氨酸加压素，作用于血管的V1受体，起到收缩血管维持血压的作用。
大剂量特利加压素（如1-2mg）会引起早期血管过度收缩，MAP过度升高，会降低MFI(降低10%)，本研究应用0.5mg特利加压素避免此现象。
本研究不足之处：1．微循环改善是特利加压素疗效也可能是去甲肾上腺素用量减少或液体复苏的结果。2．未设对照组，微循环改善结果也许是疾病本身的演变过程。3．微循环数据分析受人为主观因素影响，且舌下微循环能否能反映其他组织为循环情况并不明确。
六、结论
经积极液体复苏维持MAP在65-75mmHg的感染性休克患者，0.5mg的特利加压素能降低去甲肾上腺素用量，同时并不降低舌下微循环血流。
七、评论
研究结果中MFI的变化个体差异较大，如果剔除偏移较大的数据，可能会导致不同的结果，因此，特利加压素对微循环的影响仍需要进一步研究。
特利加压素特点是半衰期长、作用时间长，对于ICU的危重患者来说，其缩血管疗效存在不易掌控性，因此，特利加压素在ICU危重患者中的应用仍需进一步研究证实。
李卿 摘译 刘玲、邱海波校 东南大学附属中大医院重症医学科
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