自2008年5月我国把手足口病列为法定传染病以来，手足口病的诊治受到高度重视，卫生部于2010年4月印发了《手足口病诊疗指南（2010年版）》（以下简称《指南》），对我国手足口病的防治起到了很大的指导作用。但由于《指南》偏原则性，对临床救治的建议不够具体，尤其是肠道病毒71型（EV71）感染所致手足口病重症病例的治疗更需要规范，因此，卫生部手足口病临床专家组制定了《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》（以下简称《共识》），作为对《指南》的补充。下面对《共识》中一些需要临床医生重点关注的内容加以讨论，以期引起大家的重视。

　　一、首次正式提出EV71感染的临床分期，其中第3期、第4期的识别非常重要

　　《共识》中首次正式提出了我国大陆对重症EV72感染的临床分期，其中第1期手足口出疹期、第2期神经系统受累期基本没有争议。第3期心肺功能衰竭前期的概念为首次提出，是EV71感染从重型向危重型发展的关键过渡期，第3期的识别对重症EV72感染的成功救治至关重要。此期病例四肢发凉，皮肤苍白、发花，出冷汗，心跳、呼吸频率增快，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高。此期尚无呼吸衰竭表现，但距离呼吸衰竭可能仅有数小时时间，需要及时采取措施，防治呼吸衰竭以及低血压休克的出现。

　　一旦出现呼吸衰竭、循环衰竭，病情发展至第4期心肺功能衰竭期，病情危重，救治难度大大增加。即使救治成功，也常留有严重后遗症。因此，第3期的识别与救治更为重要。

　　二、《共识》对重症EV71感染的预警指标具体化，为病情监测提供了明确依据

　　EV71感染的分期告诉我们，重症EV71感染病情进展有规律可循，掌握规律并应用到临床救治中可大大提高救治成功率。病情判断的关键在于早期识别，早期识别的诀窍在于密切监测。临床工作中必须把监测落实到实处，不仅要定期观察，还要及时记录，动态了解患者预警指标的变化。病情不同，需要监测的频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表。监测频率可以从Q8h～Q30min不等，确定患者病情稳定好转后方可停止监测。

　　《共识》中提出6项预警指标，都非常具体。虽然具体数字容易引起争议，但临床医生掌握起来更容易。如体温（腋温）大于39℃，安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），心率增快（>140-150次/分，按年龄），毛细血管再充盈时间延长（>2秒），外周血WBC超过15×10⁹/L，血糖大于8.3mmol/L等等。

　　通过严密监测把重症病例从普通病例中挑选出来，及早处置，阻断病情进展，是提高重症手足口病抢救成功率的前提条件。

　　三、《共识》细化了临床救治措施

　　《共识》以分期为基础提出了临床救治措施，对《指南》中的一些措施也根据文献和专家经验进行了调整。需要重点关注的措施如下：

　　1. 补液：EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量，在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kg·h）。注意维持血压稳定。第4期休克病例在应用血管活性药物同时，可予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。

　　同时，还要关注液体成分。根据患儿年龄以及电解质检测结果给予1/5张力至2/3张力不等的晶体液，休克纠正效果不好的患儿可适当给予胶体液。

　　2. 血管活性药物使用

　　在血管活性药物的使用中，重点提出了第3期患儿血管收缩、血压升高的治疗措施。为此还以表格形式附加了不同年龄儿童严重高血压定义。

　　首选的治疗药物为米力农注射液，负荷量50-75μg /kg（10分钟），维持量0.25-0.75μg /（kg·min），一般使用不超过72小时。血管活性药物的疗效与使用时机、药物剂量、疗程等密切相关。我们建议，发现四肢发凉、皮肤发花、血压升高时及时用药，尤其是手指、脚趾皮肤出现上述表现时即刻用药，效果更好。为缩短用药时间，我们将米力农的配制方法固定，即将1支米力农5mg加生理盐水配制成50ml。以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入5ml（相当于50μg /kg），此后以3ml/h（相当于0.51μg /kg/min）的速度泵入。根据体重按比例增减。效果不好可以增加泵入剂量。

　　血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。

　　如患儿血压下降，低于同年龄正常下限，则停用血管扩张剂，根据病情可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15μg /kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min）、肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲肾上腺素（0.05-2μg /kg·min）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。

　　3. 《共识》中对糖皮质激素的建议剂量明显低于《指南》

　　《指南》中神经受累即可给予糖皮质激素治疗，建议剂量为甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d，病例进展快、病情凶险可冲击治疗，甲基泼尼松龙剂量可达10mg-20mg/kg·d。但本次《共识》中糖皮质激素使用指征和剂量均有修订，需要临床医生特别关注。《共识》建议，第2期一般不主张使用糖皮质激素，第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗，可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。

　　4. 《共识》首次提出可试用利巴韦林抗病毒治疗

　　《指南》中未提及抗病毒治疗，《共识》中则在提出“目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物”的同时，提供了利巴韦林这一抗病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。需要注意的是，虽然《指南》和《共识》中均为提及阿昔洛韦、更昔洛韦等抗病毒药物，但此类药物决不能用于EV71的抗病毒治疗。

　　此外，《共识》还包括一般治疗、脱水治疗、静脉丙种球蛋白的使用、机械通气的应用等治疗措施，供临床医生根据病情采用。

　　供稿作者：首都医科大学附属北京地坛医院  陈志海

　　陈志海，男，46岁，北京地坛医院感染二科主任，主任医师，硕士生导师，北京大学医学部教授，卫生部疾病预防控制专家委员会委员，卫生部突发事件卫生应急专家咨询委员会委员，卫生部传染病标准专业委员会委员，中华医学会感染病学会北京分会委员。

　　1990年7月毕业于北京医科大学。毕业后一直在北京地坛医院从事传染病临床诊治工作。擅长对各型肝病的诊断及治疗，擅长对各种常见传染病的诊断、治疗及与传染病相关疑难病症的鉴别诊断，尤其在发热待查、皮疹待查、黄疸待查、腹泻待查、中枢神经系统感染等方面有着较为丰富的经验。