四川大学华西医院刘鸣教授在“卒中国家指南论坛”中指出，目前指南提及的各种治疗措施，只有Ⅰ/A 类推荐措施才被公认为疗效确定，其余措施均存在争议或有一定程度的不确定性，需要进一步研究加以证实，并需要临床医生根据患者情况进行个体化处理。刘教授就目前缺血性卒中诊治中几个热点话题进行了阐述，并提出两个理念，即预后不良≠临床治疗应不同，研究进展≠临床实践应改变。 

　　意识障碍是溶栓禁忌证吗？

　　目前关于意识障碍者可否接受溶栓治疗尚无充分证据，各国指南亦均未明确指出意识障碍者可否接受溶栓治疗。临床中常采用国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及脑梗死面积来指导溶栓患者选择。美国指南未明确提出NIHSS评分上限，指出评分＞22分者多预后不良。欧洲指南不推荐NIHSS评分＞25分者接受溶栓治疗，且大多数临床试验排除了NIHSS评分＜4分者。

　　综合上述指南，考虑对NIHSS评分在5~25分间的患者可予溶栓治疗，而此范围包括了一部分轻度意识障碍的患者。轻度意识障碍可能不是溶栓禁忌，而对昏迷患者一般不行溶栓治疗。临床应根据指南推荐的溶栓适应证、禁忌证选择患者。

　　四川大学华西医院刘鸣教授在“卒中国家指南论坛”中指出，目前指南提及的各种治疗措施，只有Ⅰ/A类推荐措施才被公认为疗效确定，其余措施均存在争议或有一定程度的不确定性，需要进一步研究加以证实，并需要临床医生根据患者情况进行个体化处理。刘教授就目前缺血性卒中诊治中几个热点话题进行了阐述，并提出两个理念，即预后不良≠临床治疗应不同，研究进展≠临床实践应改变。

　　心源性卒中是溶栓禁忌证吗？

　　心源性卒中患者入院时病情更重，大面积脑梗死或出血转化更常见，预后更差。目前并无证据支持心源性卒中是溶栓禁忌证，指南亦未指出心源性卒中是溶栓禁忌。须注意，如患者病情太严重或神经影像学提示大面积梗死，则不建议溶栓治疗。

　　心源性卒中急性期是否抗凝，何时开始抗凝？

　　目前，欧美指南都不推荐缺血性卒中（包括心源性卒中）急性期抗凝治疗。我国指南亦提出，对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I/A）。

　　心源性卒中急性期处理原则与其他卒中亚型一致。急性期过后可开始二级预防（如抗凝治疗）。而目前对急性期的定义尚不统一（一般为2周，轻型为1周，重型1个月）。在短暂性脑缺血发作（TIA）或小卒中后，可较早开始抗凝治疗。而对重症或神经影像学显示大面积脑梗死的患者，应于数周后开始抗凝治疗（如4周），对不同患者给予个体化处理。

　　进展性卒中急性期是否应抗凝？

　　进展性卒中的定义和诊断标准尚不统一，目前国际上大多数专家认为，进展性卒中概念的提出并未改变医生的临床决策。

　　现有研究结果未提示抗凝治疗可使进展性卒中患者获益，指南亦未提及进展性卒中的抗凝治疗。进展性卒中与一般缺血性卒中处理原则相似，是否应予抗凝治疗还需要更多临床研究证实，除非有充分理由（如高凝状态等），一般不予抗凝治疗。

　　后循环梗死溶栓时间窗是否需要延长？与前循环梗死有无不同？

　　部分学者认为后循环梗死患者预后不良，死亡率高达70%~80%，目前没有更好的治疗手段，故提出对后循环梗死需要延长溶栓时间窗。然而，目前（自磁共振成像广泛应用后）研究证据显示，后循环梗死和前循环梗死在危险因素、病因、预后等方面并无很大差异。

　　我国指南建议，发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件单位进行动脉溶栓（Ⅲ/C）。

　　目前，对于后循环梗死急性期溶栓治疗并无足够的证据指导临床，对于此类患者是否应延长溶栓时间窗尚缺乏证据，还需要更多临床随机对照研究加以证实。目前其临床治疗总体上与前循环梗死无太大差异，须遵循现有指南。