轻卒中定义 六择一

　　6月26日下午，在天坛国际脑血管病会议（TISC）上，由6位中国大陆和美国华裔专家针对溶栓适应证展开了激辩。

　　溶栓可有效开通血管、改善预后，但也可能导致症状性出血，正是溶栓的这样“两个面孔”促成了这次讨论，辩论主持之一、北京天坛医院姜卫剑教授这样解释议题设置的初衷。

　　或许，“小卒中”（minor stroke）的叫法本身就不准确，上海交通大学医学院附属仁济医院李焰生教授认为应改为“轻卒中”，正如“轻症抑郁”（minor depression）不应被称为“小抑郁”。

　　我们暂且撇开名称问题，来看看该病症定义。目前有6个常用的轻卒中定义（Stroke 2010, 41: 661），标准参差不齐。大多数专家认可美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）

　　评分≤3的卒中为轻卒中。

　　然而，以NIHSS评分界定轻卒中仍不太“靠谱”，武汉大学中南医院刘煜敏教授认为，该评分不完全等同于卒中严重性，对后循环缺血的评估严重不足。

　　2007年研究数据显示，在小卒中和症状快速缓解的患者中，近1/3的患者如果没有接受溶栓治疗，预后不良。NINDS研究（发表于《新英格兰医学杂志》）结果显示，近九成接受组织型纤溶酶原激活剂（tPA）治疗的小卒中患者预后很好。

　　轻卒中，要不要溶栓？

　　对于轻卒中，要不要溶栓？这是本场辩论争议最为激烈的问题。 “相信上帝除外，还应该把数据拿出来”，美国伊利诺斯大学医学院大卫·王（David Wang）教授说道。他的观点是，轻卒中患者若近乎失语或手部完全失去功能，则应接受治疗。tPA治疗轻卒中安全性较高，出血率极低。美国卒中患者会主动询问自己是否可接受溶栓治疗。在美国，一针tPA需花费3000美元左右，4天的普通病房住院费用则要上万美元。

　　据刘煜敏教授介绍，目前研究结论大多支持轻卒中患者接受溶栓可以获益，仅有一项研究发现，溶栓与否对预后无明显影响。然而，李焰生教授指出，溶栓治疗小卒中的有效性和安全性证据不足，缺乏专门针对小卒中的溶栓研究，采用不同标准的小样本量队列研究安全性不详，亦无与及早有效抗栓治疗效果比较的对照研究。对于小卒中患者，相对于溶栓治疗，及早抗栓治疗进行二级预防更为重要，但目前缺乏溶栓与积极抗栓疗效的对照研究。

　　tPA是“一类很危险的药物”，美国田纳西大学詹姆斯·王（James Wang）教授评论道，他认为轻卒中患者病情恢复概率很大，不建议医生冒着风险处方tPA。

　　卒中研究领域大师级人物路易斯·卡普兰（Louis Caplan）教授最近说，如果出色的影像学技术未见闭塞血管，为何还要溶栓？溶栓不就是为了开通闭塞血管吗？辩论主持之一上海交通大学附属第一人民医院王少石教授认为，对于不确切的病变，影像学检查仍是当下较好的诊断方法。

　　溶栓决策须在4.5小时内做出，因脑血管闭塞后，每2分钟的神经脱髓鞘长度可绕地球14圈。姜卫剑教授强调了院前、院中的联动卒中单元管理模式，在时间窗内开展有效治疗的优势。有例为证，在David Wang所在医院，一例患者从卒中诊断至tPA注射，一共仅需13分钟 。

　　关于溶栓，医生在担心什么？

　　当现场听众被问及是否对小卒中溶栓这个问题时，无人举手。医生究竟在担心什么？广州暨南大学附属第一医院徐安定教授认为，医生应在获取知情同意前提下，对有适应证者溶栓，他所在医院近年来对1例NIHSS 5分、4例4分、2例3分卒中患者溶栓后，无一例症状性出血。

　　北京大学第三医院李小刚教授还提出了另外一个关键问题，即在tPA药品说明书中，轻卒中被列为禁忌。医生能否据此将轻卒中患者排除于溶栓治疗之外？这个问题戳到了我国现行医疗模式的痛处。他说，即使溶栓相关症状性出血风险较小，但一个失误即可断送优秀医师的前程。除非医师可迅速明确患者病情有恶化或加重的趋势，在前瞻性或随机对照研究数据支持，以及确保无医疗纠纷隐患前提下，溶栓治疗可行。

　　James Wang教授表示，在美国有关溶栓的法律诉讼，绝大部分是医生不作为，而相关出血引发的诉讼很少。

　　轻卒中是溶栓禁忌，这是“白纸黑字”的规定。“医生无法左右说明书的更改，或许能做的唯一方法就是不要让患者看到说明书。”刘煜敏教授说。