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　　在卫生部发布的2011年5月全国法定传染病疫情报告中，手足口病居发病数首位。早在2008年5月，我国将手足口病列为法定传染病，同年4月《手足口病诊疗指南（2010年版）》（以下简称《指南》）发布，2011年5月，卫生部手足口病临床专家组制定了《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》（以下简称《共识》），作为对《指南》的补充。这都表明手足口病的诊治受到高度重视，在此进行解读，希望社区和基层的全科医师在接诊此类患者之初，即对手足口病有全面的认识，给予正确的处理方案。

　　控制手足口病的关键在于预防，治疗手足口病的关键在于早期发现、识别分期，分别给予治疗措施，这对于重症手足口的救治尤为重要。

　　首次正式提出EV71感染的临床分期，第3期、第4期的识别非常重要

　　在《共识》中，专家组首次正式提出了我国对重症EV71感染的临床分期。第3期心肺功能衰竭前期的概念为首次提出，是EV71感染从重型向危重型发展的关键过渡期，这一期的识别对重症EV71感染的成功救治至关重要。虽然此期尚无呼吸衰竭表现，但距离发生呼吸衰竭可能仅有数小时，须及时采取措施，防治呼吸衰竭及低血压休克的出现。

　　一旦出现呼吸衰竭、循环衰竭，病情发展至第4期心肺功能衰竭期，病情危重，救治难度大大增加。即使救治成功，也常留有严重后遗症。因此，第3期的识别与救治更为重要。

　　《共识》对重症EV71感染的预警指标具体化，为病情监测提供了明确依据

　　重症EV71感染病情进展有规律可循，掌握规律并应用到临床救治中可大大提高救治成功率。病情判断的关键在于早期识别，早期识别的诀窍在于密切监测。临床工作中必须把监测落实到实处，不仅要定期观察，还要及时记录，动态了解患者预警指标的变化。病情不同，需要监测的频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表。监测频率可以从每8小时一次至每30分钟一次不等，确定患者病情稳定好转后方可停止监测。在监测过程中，对《共识》中提出的6项具体预警指标应特别注意，这也是临床医生易于掌握的。

　　通过严密监测把重症病例从普通病例中挑选出来，及早处置，阻断病情进展，是提高重症手足口病抢救成功率的前提条件。

　　《共识》细化临床救治措施

　　《共识》以分期为基础提出了临床救治措施，对《指南》中的一些措施也根据文献和专家经验进行了调整。需要重点关注的措施有补液、血管活性药物使用、糖皮质激素及抗病毒药物的应用。

　　《共识》中对糖皮质激素的建议剂量明显低于《指南》

　　《指南》中神经系统受累即可给予糖皮质激素治疗，建议剂量为甲基泼尼松龙1~2 mg/（kg·d），病例进展快、病情凶险者可给予冲击治疗，甲基泼尼松龙剂量可达10~20 mg/（kg·d）。

　　本次《共识》中糖皮质激素使用指征和剂量均有修订，需要临床医生特别关注。《共识》建议，第2期一般不主张使用糖皮质激素，第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗，可选用甲基泼尼松龙1~2 mg/（kg·d），病情稳定后，尽早停用，是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。

　　《共识》首次提出可试用利巴韦林抗病毒治疗

　　《指南》中未提及抗病毒治疗，《共识》中则在提出“目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物”的同时，提供了利巴韦林这一抗病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10~15 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3~5天。需要注意的是，《指南》和《共识》中均未提及阿昔洛韦、更昔洛韦等抗病毒药物，此类药物不能用于EV71的抗病毒治疗。

　　此外，《共识》还包括一般治疗、脱水治疗、静脉丙种球蛋白的使用、机械通气的应用等治疗措施，供临床医生根据病情采用。

■ 病例讨论

手足口病普通病例1例

首都医科大学附属北京地坛医院   徐艳利 

病例

       患儿男性，3岁9个月，因发热3天，手足皮疹1天就诊。患儿体温最高为38℃，饮食欠佳，无头痛、呕吐，无易惊、肢体抖动等。患儿所在幼儿园近期有类似病例。查体：精神稍弱，皮肤弹性可，四肢温暖，手足部可见少量红色丘疱疹，臀部亦发现类似皮疹，188体育平台论坛 内可见多个小溃疡，心肺腹部查体未见异常。实验室检查：血WBC6.7×109/L，中性粒细胞45%，电解质、肝功能及心肌酶均正常。

　　患儿被诊为手足口病普通病例，经简单对症治疗，3天后体温正常、皮疹消退，痊愈。

  点评 

      该患儿仅有发热及手足口皮疹，无神经系统受累、血压改变、呼吸衰竭等，精神尚好，进食无明显变化，属于手足口病普通病例。

　　98%以上的手足口病患儿属于此型，不需要住院，给予适当对症治疗即可。一般在1周内可以顺利痊愈，家属不要过度紧张。

　　对于门诊或居家观察治疗的患儿，医生和家属需注意观察患儿的体温、呼吸频率、精神状况，以及有无易惊、肢体抖动、头痛、呕吐，还要观察四肢皮肤是否温暖。如病情加重，则要及时住院治疗，避免延误。

手足口病重症病例1例 

首都医科大学附属北京地坛医院   卢联合 

病例 

       患儿男性，2岁1个月，无诱因出现精神稍差，食欲下降，数小时后出现发热，体温最高39.6℃，同时患儿手足出现皮疹，为红色丘疹，触之有沙粒感，无明显疱疹，无腹泻。1天后患儿出现头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，精神萎靡，拒食。

　　查体：T 39.5℃，P 145 次/分，R 20 次/分，BP 105/70 mmHg。精神萎靡，双手心、足心可见散在红色小丘疹，颜色较淡，未见疱疹，四肢温暖。188体育平台论坛 内可见数个小溃疡样病变，颈部轻度抵抗。未见其他异常表现。实验室检查：血WBC 11×109/L，中性粒细胞占72％。电解质、肝肾功正常，血糖 9.98 mmol/L。心肌酶升高。脑脊液呈无菌性脑膜炎改变。

　　患儿被诊为手足口病重症，入院后每4小时监测血压、血氧、四肢皮温。给予支持、脱水、利巴韦林抗病毒等治疗，3天后病情明显好转，1周后痊愈出院。 

点评  　　

       该患者是一个典型的手足口重症病例，急性起病，发病第一天表现为发热，手、足、口等部位出疹，伴有食欲不振等症状，处于手足口病第1期（手足口出疹期）。第二天患儿出现精神差、头痛、呕吐等。患儿不足3岁、持续高热，精神萎靡，呕吐，颈部抵抗，外周血WBC升高，脑脊液呈无菌性脑膜炎改变等，符合手足口病第2期（神经系统受累期）表现，诊断手足口病重型。此类型需住院治疗，密切观察病情是否会继续加重，防止其发展为危重型病例。 

手足口病危重症病例1例

首都医科大学附属北京地坛医院  蒋荣猛    

病例 

　　患儿男性，332天，因发热、皮疹3天入院。患儿入院3天前无诱因出现发热，体温最高39℃，伴188体育平台论坛 溃疡，随后臀部、双手、足部出现红色皮疹，发热时精神差，1天前患儿曾呕吐数次，易惊明显，于当地就诊考虑“手足口病重症”。患儿自发病以来，精神弱，进食一般，无抽搐烦躁，无呼吸急促，未发现皮肤花斑，无腹痛及腹泻，有咳嗽、咳痰，四肢活动自如，二便正常。有手足口病患儿接触史。

　　查体：T 39.5℃，P 150次/分，R 24次/分，BP 95/60 mmHg。神志清楚，精神萎靡，双手、足部、臀部可见红色丘疱疹，疹间皮肤正常，球结膜无水肿，口唇无苍白、发绀，上腭及颊黏膜可见多个溃疡，咽充血，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音。心率150 次/分，心律齐，腹部未见异常。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴彬斯基征（Babinski征）阴性。外周血WBC15.3×109/L，中性粒细胞占66.3%，电解质、肾功能正常。

　　患儿入院诊断为手足口病重型（第2期），入院后几个小时内病情迅速发展，精神萎靡，呼吸急促，四肢皮肤发凉发花，颈抵抗明显，双肺底可闻及中小水泡音。迅速行气管插管，呼吸机辅助通气，同时予血管活性药物、静脉用丙种球蛋白、糖皮质激素等药物及支持、脱水、镇静等治疗。1天后患儿病情明显好转，撤呼吸机、拔除气管导管，后痊愈出院。

点评  

　　该患儿年龄不足1岁，发病3天出现神经系统受累表现，入院后病情发展迅速，发展至手足口病危重型。

　　对于病程5天以内或3岁以下的幼儿，要注意患儿精神状态、呕吐、易惊、肢体抖动、肌无力等神经系统表现，对可疑神经系统受累者要及早进行脑脊液检查，同时密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等。若出现呼吸衰竭、循环衰竭等表现，诊断手足口病危重型。应及时给予米力农、糖皮质激素、丙种球蛋白等药物治疗。对呼吸急促、短期内出现的肺部渗出性音应早期气管插管，正压通气，阻断病情发展。