慢性颈动脉闭塞开通术的病例评估和操作技巧
慢性颈动脉闭塞（CTO）是缺血性卒中重要的病因之一，约占10%左右。导致缺血性卒中的主要机制包括动脉到动脉栓塞和血流动力学方面的低灌注。而对于慢性颈动脉闭塞而言，低灌注可能是更重要机制。颈动脉CTO患者发生卒中的危险取决于脑血流储备状况。
慢性颈动脉闭塞（chronic carotid total occlusion，CTO）是缺血性卒中重要的病因之一，约占10%左右。导致缺血性卒中的主要机制包括动脉到动脉栓塞和血流动力学方面的低灌注。而对于慢性颈动脉闭塞而言，低灌注可能是更重要机制。颈动脉CTO患者发生卒中的危险取决于脑血流储备状况。已有的文献报道：脑血流储备CVR正常的CTO患者，即便是最优化的药物治疗其年卒中发生率为5%，而CVR下降的患者，年卒中发生率可高达30%。因此，综合各种脑组织成像技术、脑血管成像和临床症状体征确定卒中的责任血管，并运用不同的脑血流储备检测技术（包括SPECT、PET和CT灌注），全面评估颈动脉CTO患者发生卒中的风险，确定需要积极干预治疗的患者。
慢性颈动脉闭塞的外科治疗包括颈动脉内膜剥离术（CEA）和颅内外血管搭桥术。CEA在颈动脉CTO治疗中已有近50年的历史，但受限于手术操作空间、血栓机化并向颅内延伸，是的其再通成功率较低（40%左右）。而EC-IC血管搭桥术在颈动脉CTO患者卒中预防方面的作用还需要进一步研究。包括基于PET检查脑血流及代谢情况的颈动脉闭塞手术研究（Carotid occlusion Surgery Study，COSS），是目前正在进行的多中心研究，目的在于评估手术的适应症及患者获益情况。
随着神经介入技术与材料的发展，使得颈动脉CTO的血管内开通治疗成为可能。在颈动脉闭塞血管开通治疗适应症的选择方面，目前尚无定论。对有症状的责任病变进行积极治疗得到多数学者认同，而对存在脑血流储备下降、无症状患者的手术治疗，外科干预改善血流将有助于降低卒中发生的风险。而从技术角度考虑，闭塞病变性质及其远近端血管条件也是决定手术成功率的一个重要因素。目前从临床表现和影像学检查，希望确定闭塞时间是非常困难的；而慢性闭塞所致远端血管内血栓及机化将使手术成功率下降。闭塞血管以近的颈动脉开口盲端较长，将有助于稳定导引导管位置，提到微导管导丝通过的概率。远端脑血流多数通过颌内动脉-眼动脉的吻合逆向代偿，部分患者血流可逆向返流至岩骨段，对于此类患者血管开通往往较为方便，并且可以使用远端保护装置。从通过闭塞血管的角度考虑，在导引导管头端稳定的前提下，微导管辅助微导丝往往较为顺畅的通过闭塞病变；部分闭塞时间较长的患者，可能存在纤维帽，可能需要使用造影导丝或在造影导管辅助下先突破纤维帽，再更换微导管和微导丝，轻柔的操作是避免血管损伤的重要保证。
如何避免血栓脱落造成远端脑梗塞，是颈动脉CTO血管内再通所面临的另一重要问题。使用近端保护装置使血流逆转后，再通过抽吸碎块，从理论上讲，是防止远端栓塞的最为合理的方法。但需要临时阻断血流，对于脑血流储备下降的患者而言可能不能很好耐受。而在微导管通过闭塞血管到达远端正常血管内，且远端正常血管较长的前提下，使用远端保护装置也能获得很好的脑保护效果。在台湾Lin教授报道的最大宗病例报告中，73%的患者使用远端脑保护装置；而本中心治疗的22例患者中19例使用远端脑保护装置均获得成功。并且通过长期的临床和影像随访，血管均保持通畅，术后无一例发生新发缺血事件。因此，全面的临床及脑组织、脑血管影像评估以选择合适的慢性颈动脉闭塞患者，血管内再通及支架植入具有较高的成功率，并将有效的降低卒中的危险。
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