洋地黄在老年患者中的合理应用
人体的老年性改变对药代动力学特征有很大影响，在应用各类药物时都应考虑老年人特有的药物代谢特点，特别是排泄缓慢、易于蓄积中毒的洋地黄类药物。
人体的老年性改变对药代动力学特征有很大影响，在应用各类药物时都应考虑老年人特有的药物代谢特点，特别是排泄缓慢、易于蓄积中毒的洋地黄类药物。
老年性改变对药代动力学特征的影响
吸收 由于消化系统各器官的萎缩和血流量减少，可能导致吸收缓慢和减少。但由于胃肠蠕动减弱，药物在胃肠道的停留时间延长，也可能使药物吸收的总量增加。总体结果不一，依据上述改变中以何者为主而定。
分布 一般说，30岁后随年龄增长，身体的非脂肪成分比例降低，而脂肪成分逐年增加，女性比男性更明显。老年人肌肉量减少，脂肪量增加，使不同药物的体内分布情况改变。大多数情况是分布容积减小，故药物浓度增高。此外，老年人药物的蛋白质的结合率也可能与青年时期不同。
代谢 肝脏是许多药物代谢、降解失活和消除毒性的器官。25岁以后，肝血流量每年减少0.5%~1.5%，65岁时仅为青年时期的40%~50%，90岁则仅为30%。老年人的肝血流量减少，加上肝实质细胞减少、酶活性降低，使药物不易被分解失活，血药浓度下降缓慢，药效增高，容易因过量而中毒。
排泄 药物的清除除少数通过胆道入肠随粪便排出外，主要通过肾脏排出体外。随着年龄增高，老年人的肾单位逐渐减少，肾脏重量也减轻10%~20%，40岁以后肾血流量每年减少1.5%~1.9%，65岁老年人的肾血流量仅及青年时期的40%~50%。肾小球滤过率也下降50%。这些改变，导致肾功能减退，使药物清除减慢。
老年患者中洋地黄类药物用法须斟酌
通常，药品的“常用剂量”是根据以青年患者为对象的临床研究结果确定，是否适宜用于老年人的问题需特别注意，否则很难避免过量中毒，尤其对于洋地黄类药物更是这样。
为什么老年患者更易发生洋地黄中毒？
老年人口服洋地黄类药物后，吸收虽较缓慢，但生物利用度并不比青年患者低。相反，由于肌肉组织总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对增高。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使该药清除减慢，血药浓度增高，易引起中毒。
同时，老年人冠脉血流量比青年时期约低35%，加上心肌老化及起搏传导组织的退行性改变，洋地黄类药物的正常药效作用即可使起搏传导缓慢的趋势进一步加重。
因而，老年人的洋地黄治疗窗更小。若同时使用利尿剂，引起电解质失常，则洋地黄毒性反应的出现率必将进一步增高。
心衰患者的地高辛用药
案例 我们经常给予一般的心衰患者地高辛0.25 mg，每天2次，连续3天，或者每天3次，连续2天，之后每天1次，0.25 mg，以达到“洋地黄化量（简称化量）”。1周后复诊，再根据病情调整剂量。
分析 对老年人使用洋地黄类药物应特别谨慎，多数不需要达到“化量”，维持量可为每天0.125 mg，剂量约为青年患者的1/2~2/3。对高龄老年人，有时剂量尚须考虑更小。在急诊观察室、病房或重症监护室，对急重老年患者，常须缩短给药频度，以期尽快起效。此时，医生应充分了解以上特点，加强观察，严格控制给药总量。
上述原则也大体适用于老年患者接受其他心血管药，如奎尼丁、胺碘酮、地尔硫等。
(卫生部北京医院心内科 曾昭耆)
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