回忆2009年11月16日，在台湾召开的第一届海峡两岸脑血管病论坛中，王拥军教授曾安排我讲关于“中国缺血性卒中亚型（CISS）”的内容。当时我罗列了国际上已有的病因学分型：传统TOAST型、南伦敦改良TOAST型、SSS-TOAST型、韩国改良TOAST型、A-S-C-O表型。2011年2月15日，CISS在《Frontiers in Neurology》发表，现在我又增加了这个新的分型，我认为CISS与以往病因学分型最大的不同是——既往的病因学分型只有病因诊断，而CISS有发病机制的诊断。
 

　　大动脉粥样硬化性狭窄所致脑梗死的发病机制

　　教科书中或传统关于脑梗死发病机制如此描述：1）粥样硬化血栓形成、2）栓塞、3）低灌注。粥样硬化血栓形成：譬如大脑中动脉粥样硬化血栓形成、基底动脉粥样硬化血栓形成、颈内动脉粥样硬化血栓形成等等，还派生出一个新的名词“原位血栓形成”。栓塞包括心源性栓塞和动脉源性栓塞（动脉到动脉栓塞）。动脉到动脉栓塞脱落下来的成分是什么？既有斑块碎片，又有表面形成的血栓。也就是说粥样硬化血栓形成与动脉到动脉栓塞是不能区别开的，因为动脉到动脉栓塞中包含了粥样硬化血栓形成。即教科书中粥样硬化血栓形成与动脉到动脉栓塞是重叠的。Caplan教授在他的书中反复提到这两者有时是难以鉴别的。此外，我们再关注下低灌注。动脉狭窄后血流灌注降低导致脑梗死。然而是什么导致狭窄？——粥样硬化斑块以及血栓形成，即粥样硬化血栓形成。也就是说，粥样硬化血栓形成与低灌注是重叠的。用图表可以看得更清楚，图1显示传统教科书上关于发病机制的描述在粥样硬化血栓形成与动脉到动脉栓塞是重叠的，而动脉粥样硬化血栓形成与低灌注也是重叠的。即这样的描述是混乱的，因为它们之间并不是并列关系。

　　 
       图1：教科书或传统关于脑梗死发病机制表述略显混乱
 

　　粥样硬化血栓形成作为病因诊断，而动脉到动脉栓塞和低灌注都是发病机制。从大动脉粥样硬化的角度重新整理一下，图2更加合理。

　　

        图2：重新整理后的粥样硬化血栓形成和动脉到动脉栓塞及低灌注的关系

　　广大学者关注的另外一个问题是，病因诊断有没有必要叫“粥样硬化血栓形成”？1993年，传统TOAST病因诊断中这一型叫“大动脉粥样硬化”。2007年，韩国改良TOAST这一型为“粥样硬化血栓形成”，将粥样硬化以及其表面的血栓形成作为同一病因均以文字形式明确表达出来。此后，国内外不少学者将这一型称之为“粥样硬化血栓形成”。但其实我个人认为并没有必要改名称。因为颅内外动脉狭窄可以由不同原因所致，如动脉粥样硬化、烟雾病（不明原因）、动脉夹层等等。任何原因造成的动脉狭窄表面都可以有血栓形成，但我们不会把烟雾病狭窄部位因血栓形成导致的脑梗死在病因学诊断上称之为“烟雾病血栓形成”，我们也不会把动脉夹层狭窄部位血栓形成导致的脑梗死在病因学诊断上称之为“动脉夹层血栓形成”。因此，我们为什么在粥样硬化狭窄部位因血栓形成导致的脑梗死在病因学诊断上称之为“粥样硬化血栓形成”呢？完全没有必要。血栓形成可继发于很多不同的病理机制，而不是一种独立的病因。所以，CISS这一型最终确定为“大动脉粥样硬化”。
 

　　CISS中大动脉粥样硬化性脑梗死的发病机制

　　第一型是载体动脉斑块堵塞穿支：载体动脉斑块或血栓形成堵塞穿支动脉造成穿支动脉供血区孤立梗死灶。关于穿支动脉梗死与载体动脉斑块及穿支口斑块的关系，早在1989年时Caplan 教授根据病理所绘出的三张图：载体斑块堵塞穿支、联合斑块延伸支穿支和穿支动脉口形成的微小粥样病变所致当中就有所显示。这个病例显示桥脑梗死灶，MRA有基底动脉狭窄，其发病机制为载体动脉斑块或血栓形成堵塞穿支。

　　第二型是动脉到动脉栓塞：多发皮层或流域性梗死灶，TCD监测到微栓子信号。我本人在香港中文大学读书时有关栓子监测方面的研究。2003年，在《Journal of Neuroimaging》发表了一篇题为“大脑中动脉栓子起源部位微栓子信号特性”的文章，文章中的图片被选为杂志的封面。这项研究发现，在栓子起源部位脱落的微栓子信号其特性与从远距离脱落的微栓子信号不同，在大脑中动脉狭窄微栓子起源部位脱落的微栓子信号其纺锤波往往是不规整的，从频谱图上看显示的是多频率的信号，反应了栓子从粥样硬化表面脱落后旋转滚动者流到血流中央。（感谢我的导师黄家星教授圆了我微栓子监测方面的第一个梦）。2004年，我本人在《Stroke》杂志上发表了一篇题为“大脑中动脉狭窄所致急性脑梗死患者微栓子信号预测卒中再发”的文章，当时发现症状性大脑中动脉狭窄，微栓子信号的存在，是缺血性卒中再发的独立危险因素（再次感谢黄家星教授圆了我微栓子监测方面的第二个梦）。

　　第三型是低灌注/栓子清除下降：分水岭区梗死。关于分水岭区梗死，究竟是单纯低灌注所致，动脉到动脉栓塞所致还是动脉到动脉栓塞+低灌注共同作用所致？多年来在学术界一直存在争议。曾有研究者做了这样的一个研究：研究了63例分水岭区无梗死灶的慢性颈内动脉严重狭窄或闭塞患者，用PET来计算分水岭与皮层摄氧分数（OEF）的比值，结果发现与对侧及正常对照组比较，颈动脉闭塞侧的OEF比值没有差别。由此说明颈内严重狭窄单纯灌注降低不是导致分水岭梗死的元凶。那么，供应到分水岭梗死区的终末小动脉内到底充满了什么？病理告诉我们，终末小动脉内是大量的血小板颗粒甚至胆固醇结晶。血小板颗粒不可能是血流缓慢淤滞血栓形成所致，而应该是脱落的栓子（胆固醇更是脱落的栓子）。1998年，Caplan和Hennerici教授提出了栓子清除下降学说：大量的微小栓子脱落进入皮层的终末动脉，由于分水岭区血流灌注差，栓子不易被冲走，堆积下来而导致分水岭区梗死。这项研究包括了30例大脑中动脉狭窄所致脑梗死患者，其中16例有分水岭区梗死，这16例中50%监测到微栓子信号。这是证实栓子清除下降学说的第一个活体证据。该文章发表在2002年的《Annals of Neurology》上（同时也是我1999年-2001年在香港读书时的主要研究成果，感谢黄家星教授圆了我微栓子监测方面第三个梦的前一半）。2004年，黄家星教授邀请我在香港举办的第一届国际颅内动脉粥样硬化会议上发言，非常巧合的是与提出栓子清除下降学说的Caplan教授同一天演讲。上午Caplan教授讲到到目前为止栓子清除下降学说还没有得到活体证据时，我当时就在想，我今天下午的报告是为Caplan教授而作的。在我下午演讲后，Caplan教授竟提出来希望和我一起写一篇综述，可以想象我当时的心情是多么激动兴奋。于是，在2006年发表在Cerebrovascular Disease的题为“低灌注是卒中发作的一个重要原因吗？如果是，怎样起作用的？”的这篇由Caplan教授执笔的文章中，我很荣幸地成为了第三作者（至此，Caplan教授帮我圆了微栓子监测方面第三个梦的后一半）。从2002年执笔《大脑中动脉粥样硬化性脑梗死类型和微栓子信号》这篇文章到2006年认真学习了Caplan教授执笔的这篇《关于低灌注梗死在脑梗死中所扮演角色的综述》，使我对栓子清除下降学说有了深刻的理解。所以，坚持写了两年的CISS从第一稿开始发病机制中就有栓子清除下降这一型。

　　然而，有一个问题在很长一段时间内都没有得到解决：即栓子进入微小血管后是怎样被清除的？分两个阶段：第一阶段，数小时内通过纤溶和血流动力学的冲刷作用，冲刷到更细小的血管内。未被纤溶系统溶解存留在微小动脉内的栓子通过栓子外溢作用被清除到血管外。这篇文章发表在2010年《Nature》杂志（王拥军教授在看到这篇文献的第一时间就发给我，因为这项结果从另一个角度支持了栓子清除下降学说）。

　　综上所述，我个人认为CISS中大动脉粥样硬化性脑梗死的发病机制有以下几型：载体动脉斑块堵塞穿支、动脉到动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降和混合型。

       2011年6月26日，在2011天坛国际脑血管病会议中，来自北京协和医院神经内科的高山教授就颈动脉狭窄手术及介入治疗大动脉粥样硬化性狭窄脑梗死发病机制探讨作了精彩报告，原版PPT请点击。