首都医科大学宣武医院  焦力群

　　颈动脉狭窄是导致卒中的重要原因之一，但也是较早为人所认识并能够积极干预的疾病之一，早在1906年，Hans Chiari等就将颈部血管病变与脑卒中联系到一起，上世纪50年代初，Carrea、Eastcott等医生先后开创了通过颈动脉血管重建治疗卒中的尝试，1953年，DeBakey医生确立了传统的颈动脉内膜切除（CEA）术式，一直沿用至今。经过40年的临床实践，CEA迎来了全球范围内的多个大型临床试验，经过NASCET、ECST等临床试验的验证，CEA开始了颈动脉狭窄治疗“金标准”的时代。但就在CEA如火如荼的时刻，另一种治疗悄然进入人们的视野，颈动脉支架成形术（CAS）以其微创的特点逐渐得到医生的重视，本世纪以来，随着CAS技术和器械的成熟与完善，二者的比较不可避免，但多个临床试验却呈现出截然相反的结果，这让我们更加困惑，CEA还是CAS？我们该如何选择。

　　近十年来，很多临床试验针对两种方法的差异性进行了深入研究，较早进行的是2001年公布结果的CAVATAS研究，其受试对象为504例有或无症状的颈动脉狭窄患者。术后30天内卒中或死亡率在支架治疗组为10%，内膜剥脱组为9.9%；3年内致残性卒中或死亡率也基本相同（支架组14.3%，剥脱组14.2%）。而支架治疗组患者术后1年内再狭窄程度大于70%的发生率（18.5%）要显著高于剥脱组（5.2%）；其中支架组出现再狭窄的患者多有临床症状，大多表现为TIA发作，无致残性或致死性卒中；而剥脱组再狭窄患者无一例出现临床症状。

　　同样支持剥脱治疗的临床试验还包括2006年的EVA-3S研究和SPACE研究。其中，EVA-3S研究在进行了527例研究后提前终止了。该研究的主要纳入对象为狭窄程度超过60%的症状性颈动脉狭窄患者，终止的原因是发现患者术后30天内卒中及死亡率要显著高于内膜剥脱组（9.6%vs3.9%），治疗后6个月内支架治疗组患者的卒中或死亡率也较剥脱治疗组高（11.7%vs6.1%）。在接受支架治疗的患者中，使用远端保护装置的患者术后30天内卒中或死亡率要低于未使用者（7.9%vs25%）。尽管如此，使用远端保护装置患者术后30天内卒中或死亡率仍要高于内膜剥脱组。SPACE研究的纳入对象为症状性颈动脉狭窄而狭窄程度超过50%的患者。术后30天内同侧卒中或死亡率支架组为6.84%，剥脱治疗组为6.34%，二者间无显著差异。在进一步的包括性别、年龄的亚组分析中，支架治疗亦未显现出优势。在是否使用远端保护装置的亚组分析中，二者在术后30天内卒中或死亡率方面亦未见显著差异。证明在症状性颈动脉狭窄方面，支架治疗并不优于剥脱治疗。在手术并发症方面，EVA-3S研究将其分为局部和系统并发症。局部并发症包括颈部或腹股沟区的血肿，局部伤口感染，穿刺部位的假性动脉瘤或动静脉瘘形成，下肢动脉闭塞或血栓形成；系统并发症包括颅神经麻痹等。在局部并发症上，支架组的发生率要高于剥脱组（3.1%vs1.2%），但无统计学意义；在系统并发症方面，剥脱组要显著高于支架组（7.7%vs1.1%）。

　　由于支架治疗的微创性，其在治疗某些手术风险相对较大的患者方面有较独特的优势。此方面也有相关的临床试验研究。2004年的SAPPHIRE研究是关于“高危患者”行远端保护装置的支架治疗和内膜剥脱治疗效果对比的临床试验。结果显示颈动脉支架和内膜剥脱在术后卒中和死亡方面无显著差异。但当心肌梗死也被作为评估的终点事件时，支架治疗要优于剥脱手术（P=0.048）。提示在“高危患者”中，支架治疗有可能由于内膜剥脱手术。而在2005年公布I期结果的CaRESS研究，纳入了397名患者，其中32%为有症状且狭窄程度超过50%的患者，其余68%为无症状狭窄程度超过75%的患者。在内膜剥脱组和支架治疗组的30天卒中或死亡率分别为3.6%和2.1%；1年内卒中或死亡率分别为13.6%和10.0%，即使联合心肌梗死事件作为主要终点时，二者亦无显著差异。

　　去年5月和7月，新英格兰医学杂志在短短两个月的时间内连续发表了一个临床试验的结果，这是极为少见的，而这个备受重视的试验正是针对CEA与CAS的直接对比，颈动脉血流重建-内膜切除与支架对照研究（CREST）是迄今最大宗的颈动脉狭窄不同疗法的对照研究，涉及一百余家医学中心，历时8年，前瞻性的随机治疗了2500余例患者，其结果显示，在治疗后4年内，CEA与CAS在安全性和有效性方面没有显著的差异，但在短期疗效、不同并发症、不同人群等方面存在一定的差异。

　　诸多的临床试验，样本量从不足200例已经上升到2500例，说明二者的差异已经很难分辨，因此，单纯的临床试验结论很难给我们确切的提示，而应该从不同的角度去审视二者的优劣。

　　从人群而言，无论症状性还是无症状性病人，两者的治疗效果都类似；但对于年龄而言，结论似乎与我们平时的观点相悖，SPACE试验显示，68岁以上高龄人群更适合CEA，而68岁以下人群更适合CAS，类似的结论也被CREST证实，80以上高龄人群做CEA更加安全，这可能与欧美人群伴发较多的主动脉弓疾病有关。

　　从安全性而言，二者在死亡率上没有差异，但CAS围手术期的卒中率较高，且多为小卒中，术后30天后二者的卒中率都较低，能够达到预防的作用。从术后心梗而言，CEA的发生率更高，但这可能并不是绝对两种技术之间的差异，因为CAS术后阿斯匹林加氯吡格雷的联合应用本身就可以有效地预防心梗。

　　纵观诸多临床试验，没有一个试验可以说明所有问题，得到阳性结果的试验只能证实一方面的假设，更有意义的是阴性结论，可以帮助我们找到问题的所在，客观上讲，CEA与CAS的临床试验对于CAS有着更大的促进作用，从最初Wallstent临床试验因为CAS的高并发症而被早早的终止，到现在CREST两者没有差异，不可否认，CAS的技术愈发成熟，为我们展示了很好的前景，无论何种方法，医生的技术和经验都是至关重要的。

2011年6月25日，在2011天坛国际脑血管病会议中，来自首都医科大学宣武医院的焦力群教授就颈动脉狭窄手术及介入治疗作了精彩的幻灯片报告，PPT课件请点击。