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　　2011年5月25日，首项含有4种成分复方制剂的随机安慰剂对照临床试验结果在线发表于《公共科学图书馆·综合》（PLos One）杂志（详见图），再次引发了人们对于多效药片（polypill）的关注。在谷歌(Google)图片搜索引擎中输入“polypill”一词，polypill化身为超人的图片特别吸引眼球。然而，polypill若想成为名副其实的“超级药丸”，为人群健康提供简约的解决之道，目前还面临许多争议与挑战，《循环周刊》记者通过对话公共卫生、临床和药学三位专家为您细细评说。

　　争议因何存在？

　　北京大学公共卫生学院院长胡永华教授指出，目前学术界对于polypill的观点尚未统一，支持者和反对者各执一词。

　　支持者认为，polypill不仅能解决使用多种药物进行预防可能出现的服药依从性差、药物处方不合理、药品费用昂贵等诸多问题，而且还着眼于个体的整体危险度，有助于降低个体发生心血管疾病（CVD）的整体风险。

　　反对者则认为，在临床实践中，医生和患者对polypill的接受程度可能并不高，尤其当患者对药物中某一组分不耐受时。更多的反对者认为，目前对于polypill的效果、安全性、服药依从性及经济学特性等各方面均缺少临床试验证据，在这种情况下就大力推崇未免为时过早。另有学者认为，CVD的预防应该以改善生活方式如合理膳食、进行体育锻炼等主动预防措施为主，，而polypill属于消极被动的方法，就像使用安全带预防车祸以及一次性使用针头预防交叉感染等措施一样。若面向全人群推广使用polypill，将会“制造”出更多的患者，造成医疗过度。

　　北京大学第三医院药剂科主任翟所迪教授在肯定polypill优势的同时，也表达了他的担忧：polypill含有多种成分，患者不一定对所有成分都有适应证，服用polypill可能会在不知不觉中增加了患者的服药种类。

　　此外，目前对于polypill仍缺乏足够的证据和卫生技术评估（HTA，指对卫生技术的技术特性、临床安全性、有效性、经济学特性和社会适应性进行全面系统的评价，为各层次决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策依据，提高有限卫生资源的利用质量和效率），制约了polypill的推广。

　　挑战如何应对？

　　挑战1 确定目标人群

　　在胡永华教授看来，polypill实际提倡的是一种治疗模式的转变，即个体化治疗（个体化诊断与治疗）向群体标准化治疗模式的转变（治疗拥有共同危险因素的人群）。这种“以一敌百”的治疗策略是与简约用药原则（只有真正需要治疗的患者才需要服用药物，这样才能将药物不良反应发生率降到最低）相违背。

　　如果polypill的目标人群定义为某个年龄段的全人群，这将导致医疗过度或医疗不足（部分人得不到有效治疗），不仅违背了个体化治疗原则，还会造成医疗资源浪费。此外，针对全人群的药物预防措施还可能对公众造成误导，使公众放弃健康的生活方式，使本来不合理的生活方式得以延续或变得更糟。因此，polypill并不适用于一级预防，最好先将其作为二级预防措施，针对不同患者的个体特征和患病状态，开发一系列不同组分的polypill。

　　翟所迪教授也认同将polypill用于二级预防，并强调了polypill最适于已服用了该复方制剂所含组分的那部分人群，为了服药方便和提高依从性而改用polypill。但他并不认为polypill的理念与个体化治疗原则相矛盾，因为人群多呈钟形曲线分布，大部分人群拥有相似特点，特殊人群仅占极少数，所以polypill与目前临床上常用的指南和治疗路径一样，并不违背个体化原则。

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院张维忠教授同样认为，缺乏个体化并非polypill的“软肋”，因为其组分均为基础药物，个体化用药的要求较低，polypill旨在强调通过同时使用多种药物来控制多重心血管危险因素，减少剩余风险。基于上述原因，张教授认为polypill可能更适用于一级预防，但目前polypill某些组分在一级预防中的地位尚未明确。

　　挑战2 确定有效成分

　　胡永华教授指出，虽然6种组分的polypill率先被提出，但许多学者认为polypill包含3或4种组分即可，因为包含组分越多，适用人群越少，发生不良反应的可能性也越大，越不利于医生根据患者具体情况来调整药物。

　　在确定polypill的有效组分时需要考虑多个问题，包括临床效果、生产工艺以及商业利益。显然，预期临床效果是确定药物成分的主要因素，但制作工艺、药品成本也是重要的影响因素。站在不同的角度，对polypill组分的考虑也不同：临床医生会选择疗效较好的药物，但其成本通常较高、制作工艺较复杂；药品开发商则常选择那些利润较高的药物。最终复方制剂成分的确定需实现临床效果、制作工艺、商业利益等各方利益的最大化，故2种或3种成分的polypill最合理。

　　翟所迪教授也认为polypill包含2~3种组分即可，因为组分越多，相互作用的概率越高。此外，应优先选择常用药物进行组合。

　　张维忠教授建议跳脱现有模式来确定polypill的组分，在重视多重危险因素控制的基础上，通过调动机体自身防御机制来变被动为主动。他认为，除降压药、他汀等传统药物之外，polypill中或可添加抗氧化应激的药物，通过阻断导致心血管损伤的氧化应激通路来取得更好的疗效，并用于一级预防。

　　挑战3 缺乏临床证据支持

　　胡永华教授认为，有关polypill的有效性、安全性、服药依从性和经济学特性尚无充足临床证据加以支持。尽管已有多项研究证实了polypill组分中单药的效果，但是不同种类药物组合在一起是否仍然有效，它们之间是否存在相互作用，从而导致额外的不良反应?当其中1种组分导致患者出现不良反应时是否需要停药?如何判断是polypill中哪种组分导致了不良反应?Polypill能否真正改善服药依从性，患者是否会因为不耐受其中1种组分而导致整体停药?Polypill的经济学特性如何，是否适合在中低收入国家中推广应用?这些都需要长期的Ⅲ期临床试验来证明，也需要进行预后终点事件的相关试验，尤其是与现行方法进行比较。

　　翟所迪教授指出，服药之前polypill各组分相对稳定，但服药后在体内有何相互作用尚未明确。若患者对polypill的1种组分不耐受，则建议停药。

　　张维忠教授认为，联合用药是polypill的精髓，其目标是通过药物合理配伍来增强疗效、减少不良反应。Polypill中常包含阿司匹林，而大部分不良反应也源自与此。患者可能因为不良反应而中断治疗，进而失去其他药物带来的获益，这有违联合用药的目标，可能成为制约polypill应用的“瓶颈”。

　　总之，三位专家都认为polypill代表了一种颇具前景的治疗理念，但其最终能否化身“超级药丸”，为人群健康带来益处，唯有通过大量、深入的研究来给出答案。