CTO都需要处理吗？

　　有所为有所不为

　　正方广东省人民医院陈纪言教授首先列举了开通慢性完全阻塞性病变（CTO）的益处，如改善症状、运动能力、左心功能，减少冠脉旁路移植术需求等。他特别强调，尽管OAT和COURAGE研究显示经皮冠状动脉介入术（PCI）并未改变患者死亡率，但这两项研究均存在一些缺陷，多个中心数据提示，CTO成功开通的患者死亡率可降低。

　　陈教授同时指出，临床有干预指征的CTO病变包括（符合任意两条）：①导致患者心绞痛、呼吸困难、疲劳等症状；②CTO远端有足够的存活心肌；③远端血管条件可（直径＞2.5 mm，可见长度＞30~40 mm）。

　　反方北京阜外医院杨跃进教授开宗明义，指出应被开通的CTO病变为：①导致心肌缺血（严重、大面积、无论有无临床症状）；②导致冬眠心肌，继而引起心室功能不全甚至心衰；③发生于大血管、血管近段及最重要功能血管如左主干（LM）、左冠前降支（LAD）等。

　　杨教授继而强调，临床相当多CTO不需要、甚至不应开通：①不需要开通，如小血管或血管远段CTO，影响面积小、仅引起轻度甚至不引起心肌缺血；②技术上不可行，如很小的血管远段CTO；③开通对患者无益，如CTO仅引起轻度或不引起心肌缺血、无事件风险；④开通甚至对患者有害，如操作增加血管毁损风险，甚至导致穿孔或亚急性心脏填塞。

　　最终，两位专家的“辩论”达成共识，即处理CTO应“有所为有所不为”，始终以患者安全和获益为目标。

　　临界病变处理：依据功能改变还是解剖改变？

　　IVUS与FFR优势互补，互相不可替代

　　正方浙江大学医学院邵逸夫医院傅国胜教授认为功能改变更可靠。他首先分析了心肌缺血与患者转归之间的密切关联。随即阐明血管造影、血管内超声/光学相干断层显像术（IVUS/OCT）等解剖学改变评估手段的缺陷，如IVUS/OCT在严重狭窄病变中无法实施、对侧支干预缺乏确切诊断标准、不能体现生理学变化等。

　　傅教授进而分析了血流储备分数（FFR）的优势，并指出2009年美国指南已阐明“FFR用于辅助评估临界病变是否需要PCI干预是合理的”（Ⅱa类）。同时，傅教授不否认IVUS也有不可替代的价值，即在确认缺血性病变后，用于确定病变长度、血管直径、斑块构成及与分叉的关系，从而“使PCI作得更好”。

　　反方、代替沈阳军区总医院韩雅玲教授“出战”的徐凯教授则首先列举了FFR的不足，如导丝尖端塑型受限，无法评估斑块稳定性及血栓性病变，不能预测未来斑块破裂，急性心梗、微循环病变、左室肥厚、左房压升高（＞10 mmHg）患者FFR结果与病变狭窄程度不符等。

　　他特别指出，仅依赖一个功能性指标评价病变潜在危险不可靠，例如注射腺苷剂量不足时可能导致低估病变，且此现象在实践中很常见。他同时列举一系列研究证实IVUS可提供精确测量并评估斑块形态。

　　最后，他总结道：研究表明引起急性心梗的病变均为严重病变；在评估病变严重性方面，形态学与功能学改变可能同样重要。

　　　“接受”晚期血栓还是晚期管腔丢失？

　　PCI有效性与安全性“两手都要硬”

　　最后一场辩论的辩题为“晚期血栓或晚期管腔丢失，你接受哪一个”。 辩论在北京大学第三医院高炜教授和代表北京安贞医院周玉杰教授“出战”的刘宇扬教授之间展开。

　　双方不约而同地选用天平两端来形容“晚期血栓”和“晚期管腔丢失”的关系，并均指出，这实际是关于PCI药物洗脱支架置入的有效性与安全性的权衡。

　　对于这场“两害相权取其轻”的辩论，尽管为维护己方观点，双方均旁征博引，对何者危害较轻发表不同观点，但最终双方均表示，作为心脏介入科医生，任何一种不良结局都是她们在临床实践中不愿看到、并尽力避免的。简言之，PCI的有效性与安全性，“两手都要硬”。

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