海斯（Wolf-Dieter Heiss）教授，奥地利神经病学家。他致力于脑缺血和卒中，以及脑代谢和功能的影像学模式（特别是PET）相关研究。这些研究结果成为建立有效治疗卒中方法（特别是溶栓）的基础。此外，他在脑肿瘤和痴呆等领域的研究提高了诊断准确性，改进了治疗策略。1990年，他开创的卒中治疗模式是“卒中单元”的雏形。　

　　rt-PA溶栓治疗时……

　　● 在缺血性脑卒中治疗中，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓联合一些脑保护剂的治疗，可提高疗效，减小溶栓治疗风险。

　　● 既往认为，有卒中和188bet在线平台网址 史的患者接受溶栓治疗后，易发生出血性转化，被认为是静脉rt-PA溶栓的禁忌人群。然而，最近研究发现，上述患者可以从溶栓治疗中获益。

　　STEMS-2研究（随机双盲安慰剂对照设计）证实，骨髓粒细胞集落刺激因子（G-CSF）可安全用于亚急性缺血性卒中的治疗，可减少梗死面积，并促进CD34+细胞向缺血性卒中受损部位迁移。

　　免疫疗法可能将为卒中治疗带来新的希望。法国一项研究发现，免疫治疗可限制小鼠缺血部位组织和神经损伤，扩大组织型纤溶酶原激活剂（tPA）溶栓治疗时间窗，进而扩大可接受治疗患者的范围。

　　西班牙学者对129例缺血性卒中发作后4.5小时内、接受静脉tPA溶栓治疗的患者进行了研究。结果显示，入院时和24小时的血小板衍生生长因子CC（PDGF-CC）水平与出血性转化独立相关；在患者出现严重性脑水肿时，仅有入院时和24小时的PDGF-CC水平显著升高。该研究提示，PDGF-CC水平可作为急性缺血性卒中的溶栓治疗靶点。

　　西班牙一项研究对1140例接受静脉溶栓治疗的188bet在线平台网址 合并缺血性卒中患者分析后发现，与无188bet在线平台网址 及既往卒中病史的缺血性卒中患者相比，有上述病史患者接受静脉溶栓治疗后的转归相似，且颅内出血风险未增加。

　　rt-PA溶栓治疗后……

　　● 溶栓治疗有时可获得戏剧性的效果，即部分患者经治后病情好转，随后很快又加重，这个现象困扰着临床医师。研究发现，这种现象或源于早期动脉栓子再脱落。

　　● 缩短发病至静脉溶栓治疗时间可减少脑水肿发生。此外，脑水肿的早期评估和治疗也应被重视。

　　德国一项研究显示，与未接受溶栓治疗者相比，接受溶栓治疗患者的早期栓塞再发率显著较高，多在溶栓后90 分钟内发生。结果提示，在溶栓治疗后的最初几小时内可再发栓塞。心源性缺血性卒中患者的再发栓塞率与症状性颅内出血发生率相似，临床医生对此应更为重视，考虑加用稳定动脉粥样硬化斑块的药物、防治心源性栓子对提高临床疗效意义重大。

　　芬兰一项研究分析了赫尔辛基卒中溶栓注册数据库中943例患者的严重脑水肿发生率及其3个月的神经功能。tPA溶栓后24~72小时的CT复查结果发现，脑水肿<1/3半球面积、>1/3半球面积和脑水肿造成中线移位的发生率分别为17.7%、4.2%和5.6%，与发病后至治疗时间、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、动脉高密度征和早期梗死征象显著相关。脑水肿与患者的临床预后独立相关。该研究提示，医生应重视脑水肿的治疗，且需要随机对照研究证实早期脱水治疗效果。

　　影像学检查进展

　　● CT血管造影（CTA）和非增强扫描CT（NCCT）的诊断准确性须被证实。

　　● 直接评估血管侧支循环状态的影像学手段，对超时间窗溶栓患者的选择和预后评估有重要的临床意义。

　　● 对于临床-弥散成像、灌注-弥散成像不匹配的缺血性卒中患者，血清白介素（IL）-10水平有助于适合溶栓治疗者的选择。

　　美国一项研究比较了NCCT艾伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）和CTA对急性缺血性卒中梗死面积的测定结果。

　　结果提示，与NCCT相比，CTA测定显著加大了缺血性损伤面积，据此被定义为大面积缺血性损伤的患者比例显著增加（33.3%对71.1%）。

　　一项西班牙前瞻性研究结果显示，IL-10水平≥30 pg/ml是临床-弥散成像、灌注-弥散成像不匹配缺血性卒中患者良好功能转归的独立预测因素。IL-10水平有助于医生在临床-弥散成像和灌注弥散成像不匹配缺血性卒中人群中，选择可接受溶栓治疗的患者。

　　影像学是评估梗死面积和半暗带的重要手段，不同影像学参数的采用，对指导临床治疗有重要意义。

　　加拿大一项研究发现，与对照组相比，采用NeuroFlo导管改善脑侧支循环组患者的死亡率显著降低，增加脑灌注达14小时可减少卒中相关死亡。

　　另一项西班牙研究发现，软脑膜侧支循环较好的患者，在其发病5小时后接受动脉内溶栓的预后更好；若医生在溶栓前检测出有侧支循环良好，则治疗时间窗可适当延长。

　　缺血性卒中的整体干预观念

　　● 卒中患者的肺炎发生率较高，对预后有很大影响。鼻胃管进食方式无法有效避免肺炎发生。

　　● 血压管理仍然是卒中急性期治疗的重大争议话题。急性缺血性卒中后早期适度降压安全。

　　● 即刻血压差异与急性卒中的相关性更好。

　　肺部感染、血压水平对卒中患者的预后，尤其是早期溶栓疗效和风险有着重要影响。本届欧洲卒中会议公布的一些研究在此方面或有所启示。

　　澳大利亚一项研究发现，年龄、NIHSS评分、卒中病程进展或病情复发、心律失常、心功能不全、合并其他感染和使用鼻胃管与肺炎风险增加显著相关。在通过鼻胃管给予肠内营养的卒中人群中，仍有较多的患者发生了肺炎，这一问题的解决有赖于可有效避免卒中后静息性吸入性肺炎发生的其他措施。

　　一项加拿大研究发现，对急性卒中患者进行降压治疗，未能进一步显著减少大脑半球的脑血流，硝酸甘油治疗与大脑血流的改善并无明显相关性。

　　一项英国研究发现，基线血压变异并非急性卒中短期转归的有效预测因素，而即刻血压差异与急性卒中更具有相关性。

　　北京大学第三医院 李小刚 发自德国汉堡

　　■专家手记

　　小卒中是否应进行溶栓治疗

　　对小卒中（minor stroke）患者是否应进行溶栓治疗目前仍存争议，且缺乏充分证据。总体看来，目前倾向或支持对小卒中患者进行溶栓治疗的专家更多，支持此治疗方案的呼声更高。目前，一系列与小卒中溶栓治疗相关的临床观察性研究相继报告。据现有资料分析，总体上讲，小卒中患者接受静脉rt-PA溶栓后严重出血并发症发生率较低。

　　在本次大会的一场辩论会上，莫利纳（Molina）博士作为支持开展小卒中溶栓治疗一方的辩手总结道，面对小卒中患者，等待和观望（wait and see）不是我们应有的态度。 另外，一项旨在探讨小卒中患者能否从tPA治疗中获益的PRISMS研究将在美国和加拿大进行，计划纳入约1500例患者，其结果值得期待。

　　(广州暨南大学附属第一医院 徐安定)