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　　（姚旭东教授在大会现场）

　　以PSA为基础的前列腺癌筛查——ERSPC最新报告

　　欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC）始于1992年， 纳入欧洲7个国家的16.2万名男性。其前期结果显示，前列腺特异性抗原（PSA）筛查可有效降低前列腺癌死亡率（31%）。

　　本届大会上，荷兰施罗德（Schroder）报告了该研究的最新进展。

　　降低前列腺癌死亡率

　　荷兰中心11年随访结果显示，筛查组和对照组前列腺癌发现率（11.6%对5.2%）及死于前列腺癌的比例均存在显著差异（0.37 ‰对0.53 ‰）。瑞典中心14年随访结果显示，筛查组前列腺癌死亡率较对照组降低（0.4%）。以上结果提示，筛查可显著降低前列腺癌死亡率。

　　预防前列腺癌转移

　　ERSPC研究4个中心随访12年的数据显示，对于确诊为前列腺癌的患者，在确诊后3个月内，筛查组前列腺癌转移的累积风险较对照组显著降低了52.5%；而在随访期间（确诊3个月以后），两组风险无显著差异。总体上，筛查组前列腺癌转移的累积风险较对照组显著降低了31.2%。此外，鹿特丹中心的数据还显示，多数转移发生于第一、二轮筛查间期。

　　过度诊断与治疗

　　ERSPC研究8年数据显示，前列腺癌发现率为8.3%，而在膀胱前列腺切除术中，偶然发现前列腺癌的概率为20%。单纯筛查PSA存在过度诊治的问题。通过不单独使用PSA、使用其他危险因子（如前列腺体积、直肠指诊等）、开发新标志物和联合检测系统等措施可减少过度诊治的发生。

　　■点评

　　美国伊利诺伊州罗耀拉大学弗拉尼根（Flanigan）：

　　ERSPC研究现有数据显示，PSA筛查可降低前列腺癌死亡率和转移率。但不可忽视PSA筛查导致的过度诊治。未来须就其他因子（如危险因子或新标志物）联合PSA筛查前列腺癌进行研究，以弥补单独使用PSA的不足。

　　分子标志物指导膀胱肿瘤的个体化治疗

　　通常泌尿外科医师认为，浅表性膀胱癌的治疗以保留膀胱手术为主，肌层浸润性膀胱癌（MIBC）则以切除膀胱为主。来自美国科罗拉多大学的特奥多雷斯库（Theodorescu）认为，个体化治疗将是卫生保健的发展方向，而分子标志物是个体化治疗的重要辅助工具。分子标志物包括遗传、预后和治疗反应标志物。Theodorescu主要就目前以分子标志物指导膀胱癌个体化治疗研究的最新进展进行了介绍。

　　预测膀胱癌发生风险

　　针对欧美人群的全基因组关联研究（GWAS）显示，膀胱癌与非膀胱癌患者在1p3.3、8q24.21、4p16.3、2q37.1、22q13.1、3q28、8p22、19q12、8q24.3和5p15.33等单一位点的基因表达方面有显著差异，且其与膀胱癌发生正相关。此结果说明，单一基因位点的多态性与膀胱癌发生有关。

　　预测疾病复发与进展

　　《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）之前报告的一项研究显示，TaG1期、TaG2期、TaG3期和T1G3期膀胱癌患者成纤维细胞生长因子受体（FGFR）3基因突变率分别高达61%、58%、34%和17%。

　　另一研究显示，对于初发及复发膀胱癌患者，FGFR3、RAS及PIK3CA基因突变率分别为64%、11%和24%；88%的复发患者存在至少一种基因突变。此研究表明，对于非肌层浸润性膀胱癌，这三种基因的突变率存在显著差异。

　　预测淋巴结转移与化疗敏感性

　　一项荟萃分析显示，新辅助化疗使晚期膀胱癌患者死亡风险降低13%，5%患者生存获益显著（总生存率由45%升高到50%）。该结果证明，新辅助化疗使高期别患者获益更大。

　　Theodorescu还表示，未来膀胱癌个体化治疗的发展还有待更多前瞻性、多中心且设计良好的临床试验的开展，及对医生和患者进行医学教育。

　　美国马萨诸塞州总医院血液-肿瘤科史密斯（Smith）：

　　现可通过分子标志物评估癌症及肿瘤进展风险，如转移抑制基因RhoGDI2是膀胱癌的一个独立预后因子，再如可利用互补DNA技术检查MIBC标本的基因表达谱，以此确定其对新辅助化疗的敏感性。以上例子均说明，在基因组时代，膀胱癌个体化治疗将成为可能。但制定合理的个体治疗方案仍须积累更多临床证据。

　　区域淋巴结转移的影像学表现及治疗

　　瑞士施图德（Studer）介绍了膀胱癌与前列腺癌区域淋巴结转移的影像学表现及治疗进展。

　　膀胱癌

　　有研究显示，与阳性区域淋巴结数目＜8枚或直径＜0.5 cm的膀胱癌患者相比，阳性区域淋巴结数目＞8枚或直径＞0.5 cm者的疾病无复发生存（RFS）期显著缩短；与全膀胱手术切除淋巴结数＜16枚者相比，切除≥16枚者的疾病特异性生存期显著延长；此外，与单纯盆腔淋巴结清扫术治疗者相比，扩大至盆腔外淋巴结清扫术治疗的同期别患者RFS期显著延长。

　　另一研究显示，转移至髂外血管旁淋巴结的概率最高（31%），其后依次为闭孔淋巴结与髂内血管旁淋巴结（均25%）、髂总血管旁淋巴结（11%）和腹主动脉旁淋巴结（8%）。

　　现专家普遍认为，双侧盆腔淋巴结清扫应扩大为主动脉分叉至腹股沟内环之间的淋巴结区域。

　　前列腺癌

　　前列腺癌最先转移至髂外血管以内的区域（即包括髂内血管和闭孔窝在内的区域）。对于影像学无区域淋巴结转移表现的患者，其中25%已有淋巴结微小转移。当淋巴结大小正常时，至少1/3患者不能通过CT或磁共振成像（MRI）发现阳性淋巴结。故学者正在积极寻找可尽早发现淋巴结微小转移的影像学方法，如采用不同弥散技术的MRI或正电子发射体层摄影（PET）扫描定位，此两种方法不仅定位清晰，还有助于外科医师切除可疑的淋巴结。

　　此外，还有研究显示，当PSA＜10 ng/ml时，格里森（Gleason）评分愈高，阳性淋巴结检出率愈高。盆腔淋巴结阳性者可通过术后挽救性雄激素剥夺治疗获得生存益处，如比卡鲁胺可显著延长患者疾病无进展生存期。此外，扩大的盆腔淋巴结清扫术可降低前列腺癌相关死亡率，尤其是PSA＞10 ng/ml或PSA＜10 ng/ml但Gleason评分>6分者，可从中获得最大益处。因此对于这样的患者，推荐使用扩大的盆腔淋巴结清扫术治疗。

　　美国南加州大学凯克医学院泌尿研究所斯金纳（Skinner）：

　　盆腔淋巴结清扫术对于膀胱癌和前列腺癌的治疗很重要。传统观念认为，盆腔淋巴结清扫术仅具有诊断作用。但根据现有医学证据，扩大的盆腔淋巴结清扫术，尤其是沿着髂内动脉走形清除且清扫范围至少至输尿管跨越髂总动脉处，是根治性膀胱切除术的基本组成部分，也是高危局限性前列腺癌根治术的重要部分。

　　(复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科 姚旭东 林国文 发自美国华盛顿)