Step 1 病史和体格检查

　　患者男性，17岁，学生。因“活动后气短、乏力1年，晕厥2次”入院。

　　入院前1年，患者逐渐出现活动耐量下降，上楼时气短，容易乏力，有时出现下肢浮肿。入院前两周，患者于作体操时晕厥2次，持续数十秒至数分钟后自行缓解，无四肢抽搐和大小便失禁。于当地三甲医院住院，行心电图、胸片、超声心动图及常规化验检查后，诊断为“特发性肺动脉高压”，医生告知家属，患者病情危重，无特效治疗，存活期一般在2~3年左右。其后患者转诊至我院。发病以来，患者无发热、咳嗽、关节痛及体重减轻，大小便正常。

　　患者既往体健，无手术外伤史，无特殊家族史。

　　体格检查：血压110/70 mmHg， 脉搏92 次/分，呼吸16 次/分，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，颈部无血管杂音，双肺呼吸音清晰，心音正常，A2＜P2，未闻及心脏杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢轻度水肿。

　　肺动脉高压是涉及多种疾病的临床综合征。

　　2008年，在第四届国际肺高血压研讨会上，与会专家将肺高血压分为5种临床类型，不同临床类型的病理、病理生理、治疗策略以及预后各不相同。其中，肺动脉高压为第一类。

　　肺动脉高压的临床表现和体征常无特异性，对于疑似肺动脉高压的患者，须进行一系列检查以明确诊断。

　　“特发性肺动脉高压”是肺动脉高压中的一种，须在排除其他类型的肺动脉高压后方可作出该诊断，其预后较差，中位生存期为2~3年。

　　本患者为青年男性，有活动后气短、乏力和晕厥病史。外院根据其病史和常规检查，将其诊断为“特发性肺动脉高压”， 并告知其无特效治疗，存活期一般在2~3年左右。

　　那么，该患者在外院的诊断是否正确？接下来其在我院的相关检查推翻了之前的诊断。

　　■ 链接

　　肺高血压5种临床类型：第1类，肺动脉高压；第1’类，肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤；第2类，左心疾病相关性肺高血压；第3类，呼吸系统疾病或缺氧相关肺高血压；第4类，慢性阻塞性肺高血压；第5类，病因未明和（或）多因素所致的肺高血压。[摘自2009欧洲心脏病学会（ESC）肺高血压指南]

Step 2 辅助检查

　　血常规：白细胞10.73×109/L，中性粒细胞 60.6%，血红蛋白175 g/L，血小板73×109/L。尿常规（-）。甲状腺及肝肾功能正常。乙肝、丙肝抗原和人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体均阴性。C反应蛋白（CRP）、类风湿因子和血沉正常。动脉血气：pH 7.45，二氧化碳分压（PCO2）37.1 mmHg，氧分压（PO2）81.0 mmHg，血氧饱和度（SO2） 96.2%，HCO3- 24.9 mmol/L。

　　心电图：窦性心动过速，右心房增大，右心室肥厚，电轴右偏，Ⅱ、 Ⅲ、aVF导联ST-T改变。心脏超声：左房28 mm，左室32 mm，右室39 mm，左室射血分数（EF）68%，卵圆孔未闭，右心功能减低，三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压70 mmHg。余瓣膜结构、形态无异常。

　　呼吸功能：肺容量和通气功能正常，小气道功能稍减退，肺弥散功能未见异常。气道阻力和弹性阻力大致正常。

　　胸片：中心肺动脉扩张，外周肺纹理相对纤细，肺动脉段凸出，右房室增大。肺动脉增强CT（图1）: 右肺动脉主干、右上肺动脉分支、右中叶肺动脉、右下肺动脉和背段肺动脉管腔内可见广泛附壁充盈缺损影，左肺动脉部分充盈不均，右房室增大，主肺动脉直径39 mm，同水平升主动脉直径23 mm，降主动脉直径19 mm，肺灌注不均匀，提示为多发性肺动脉栓塞、肺动脉高压。肺通气灌注显像（图2）：双肺通气灌注不匹配，呈多发性肺血流灌注缺损，符合肺栓塞表现。

　　双下肢深静脉超声：右侧股浅静脉及双侧静脉陈旧血栓（部分再通）。

　　腹部超声未见异常。

　　显而易见，经过上述一系列检查，本例患者的诊断为“慢性血栓栓塞性肺动脉高压”。

　　关于肺通气灌注显像和增强CT在肺动脉高压诊断中的重要作用，最新的欧洲肺高血压指南建议如下：

　　① 所有肺动脉高压患者均可接受高分辨CT检查（建议等级/证据级别为Ⅱa/C）；② 对于不能解释的肺动脉高压患者，为排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压，建议行肺通气灌注显像检查（I/C）；③ 通过增强CT肺动脉造影，可以确诊慢性血栓栓塞性肺动脉高压（I/C）。

　　对于本患者，正是由于完善了肺通气灌注显像和增强CT这两项检查，才使其肺动脉高压的病因得以揭示。

　　然而，本患者年纪轻且未发现静脉血栓形成的易患因素，是何原因引起静脉血栓栓塞？

　　在此种情况下，有必要通过免疫学检查，进一步查找血栓形成的原因。

Step 3 进一步检查、最终诊断及治疗

　　抗心磷脂抗体 ：（+++），抗核抗体：1：80，狼疮抗凝物：57.1 sec（参考值：27.0~41.0 sec）。

　　抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗Sm抗体、抗双链DNA、抗RNP，抗Scl-70，抗J0-1、抗SSA、抗SSB抗体均（-）；补体C3、补体C4正常；免疫球蛋白（Ig）G、Ig A 正常。

　　患者的血常规检查显示其血小板减少，免疫检查示抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物异常，临床表现为静脉栓塞，经风湿免疫科会诊，确诊为抗磷脂抗体综合征。

　　有文献报道，肺栓塞不仅仅是抗磷脂抗体综合征最主要的肺部表现，也时常为其首发表现。本例患者的首发表现即为肺栓塞。

　　在慢性栓塞性肺动脉高压患者中，抗磷脂抗体的阳性率为10%~20%。

　　抗磷脂抗体综合征引起肺动脉高压的原因包括复发性肺栓塞、血小板激活以及抗磷脂抗体与肺血管内皮细胞相互作用导致肺血管重构等。

　　正如前文所述，肺动脉高压是复杂的、涉及多个学科的疾病，本例患者的诊断过程就是一个肺动脉高压病因筛查的过程，最终拨开重重迷雾，得出最后的诊断。

　　本患者最终诊断 ① 抗磷脂抗体综合征；② 慢性血栓栓塞性肺动脉高压；③ 双下肢深静脉血栓形成。

　　对于一例无明显诱因出现静脉血栓栓塞的患者（尤其是年轻患者），一定要进一步查找血栓形成的原因（如结缔组织病、凝血和抗凝血因子异常以及肿瘤等），以使患者得到更彻底的治疗。

　　治疗 在肺动脉高压的一般治疗、靶向治疗以及抗凝治疗的基础上，对本患者加用了激素泼尼松治疗。治疗后，患者症状明显改善，体力增加。

　　6个月后，患者复查肺血管CT示：右肺上叶尖段、中叶内侧段和右下叶后段肺动脉内小充盈缺损，左舌叶及下叶后外基底肺动脉内充盈欠均匀。肺通气灌注显像无明显改善。心脏超声示：左房27 mm，左室 33 mm，右室 36 mm，左室EF 60%，估测肺动脉收缩压为75 mmHg。

　　患者继续肺动脉高压药物治疗以及抗凝和激素治疗。

■点评

　　北京阜外心血管病医院 熊长明

　　肺动脉高压临床上较为常见，病因复杂，且涉及多个学科，有时确诊颇为困难，需要临床医师不断提高肺动脉高压的诊断和鉴别诊断水平，以减少漏诊和误诊的发生。

　　本病例是一位年轻的肺动脉高压患者，既往无特殊病史和家族史。外院仅凭超声心动图等检查就草率诊断为特发性肺动脉高压，而并未针对其病因进行全面的筛查。

　　患者本次住院后接受了全面的检查，不仅明确了肺动脉高压的病因，即系慢性血栓栓塞所致，同时查找了血栓形成的原因，最后明确患者存在抗磷脂抗体综合征。

　　一旦明确了肺动脉高压的病因，就可以针对病因进行治疗，将更有利于病情的恢复。该病例提示临床医生在遇到肺动脉高压患者时，应该追根溯源，仔细筛查肺动脉高压的病因。如果检查条件有限，最好建议患者到肺动脉高压专科进行诊治。