在COURAGE研究（血运重建术和药物强化治疗临床转归评价研究）中，所有患者都接受了优化药物治疗（OMT）。结果表明，除稳定性冠脉疾病（CAD）心绞痛相关的生活质量外，经皮冠脉介入治疗（PCI）对患者的转归并无额外增益，提示行PCI前有必要进行OMT。但目前并不了解在常规临床实践中行PCI前OMT的应用情况如何，在COURAGE试验后其应用是否已有增加。

　　最近，《美国医学会杂志》[J Am Med Assoc 2011；305（18）：1882-1889]发表的一项观察性研究表明，COURAGE试验公布后的临床实践几乎没有变化。在行PCI的稳定性CAD患者中，仅不到半数的患者行PCI前接受了OMT，约2/3在PCI后出院时接受了OMT。

　　研究者于2005年9月至2009年6月对在国家心血管数据注册中行PCI的稳定性CAD患者中比较了在COURAGE试验公布前后，PCI前和出院时的OMT应用情况。主要转归指标为在2个研究阶段，PCI前及PCI后出院时的OMT率。

　　总共467211例患者（COURAGE试验公布前173416例、COURAGE试验公布后293795例）符合标准，206569例患者PCI前使用了OMT（44.2%，95%CI为44.1%~44.4%），PCI后出院时为303864例（65.0%，95%CI为64.9%~65.2%），P<0.001。在COURAGE试验公布前，PCI前有75381例患者进行OMT，COURAGE试验公布后则为131188例（P<0.001）。COURAGE试验公布前后，PCI后出院者的OMT使用分别为63.5%（95%CI为63.3%~63.7%）和66.0%（95%CI为65.8%~66.1%），P<0.001。

　　链接：

　　Patterns and Intensity of Medical Therapy in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention

　　■研究者说

　　本项研究的作者、美国康奈尔大学博登（Borden）称，尽管这是一项针对接受择期PCI治疗患者的观察性研究，但研究组已尽可能将所纳入患者和COURAGE研究中的入选人群相匹配。然而从结果看，COURAGE研究结果公布后，临床实践并未发生显著改变。

　　COURAGE研究的作者、美国布法罗综合医院博当（Boden）将此称之为将循证证据（随机试验结果）融入临床实践过程中的延迟期。例如，在对急性冠脉综合征的处理中，研究（CURE 和CREDO）结果应用于临床实践中、指南获得广泛推广以及医生开始广泛使用氯吡格雷这类药物，经历了很多年。

　　仅凭一项研究结果可能不足以改变临床实践，然而BARI-2D研究结果也证实了COURAGE研究的结论。

　　两位学者均认为，应加强对临床医生的宣教，从而使试验中的证据真正为临床实践服务。

　　■点评

　　英国莱斯特大学医院格希里克（Gershlick）：尽管登记观察性研究的效力可能被认为不十分确定，但该研究的确是一项很好的、重要的研究，它提醒我们血管成形术前、后适当药物治疗的重要性。

　　之所以称为适当而非优化，是因为所谓基于试验的优化药物治疗在真实世界中实现起来较困难，例如部分患者可能对某些药物存在不良反应等情况，使其并不适合接受所有药物治疗，适当药物治疗可能更合适。

　　一名负责任的介入科医生通常会认识到适当药物治疗的重要性，但COURAGE研究不好的一面是，其结果可能导致患者不愿意接受血运重建这种有创性治疗方式，但这并非是好现象。

　　须强调的是，COURAGE研究并未建议不进行冠脉介入治疗，确保患者不会出现后续情况更为重要，对于可能存在无症状性心肌缺血或冠脉临界狭窄的患者，在接受药物治疗控制症状的同时也需要进行介入治疗。

　　同时，我们能否确保接受最大程度药物治疗的患者症状确实消失，如患者长时间仅接受药物治疗，可能会有心绞痛发作，进而影响其生活质量，再加上部分患者并不愿意长期持续接受多种药物治疗，而介入治疗则可改善这些困扰。