为推进慢病防治工作的深入开展，根据北京市社区卫生服务管理中心慢病防治的工作要求，东城区社区卫生服务中心根据该区卫生服务新模式的特点，在2010年重点开展了高血压、冠心病、188bet在线平台网址 、骨质疏松、脑卒中五种慢病社区综合防治规范化管理工作，他们的主要做法是——

　　一、加强组织管理与培训，以团队形式开展慢病管理工作

　　（一）组织管理落实到位

　　社卫中心领导高度重视社区慢病管理工作，成立了区级慢病管理工作网络,定期召开工作例会，局级领导多次参与中心工作例会，共同研讨社区社区慢病管理工作等；建立、健全了以社区为基础的社区慢病管理工作网络40个，定期召开工作例会。实现了政府牵头、社区参与、专业部门指导的原则，积极稳步推进社区慢病管理工作。

　　（二）全科团队特点鲜明

　　2010年41个社区站共建立了115个全科团队，充分发挥对口支援专家的优势，将对口支援专家编入全科团队。完善了团队工作管理规范，明确了团队工作职责分工，利用团队力量，积极开展社区慢病管理工作。

　　（三）业务培训扎实有效

　　2010年中心分步骤开展了中医养生、高血压管理、前列腺疾病的防治、外科换药等业务培训，为有效开展慢病管理奠定了基础。

　　2010年1～10月，中心成功举办了三次慢病病历研讨会，逐步提高了全科医生临床思维及慢病管理能力。

　　二、发挥东城区社区卫生服务模式的优势，规范开展社区慢病防治工作

　　（一）积极开展中西医结合一体化的慢病预防工作

　　1.不断完善居民的健康档案、生活方式档案等基础信息，逐步掌握社区居民主要的不良生活方式，开展有针对性的慢病管理工作。全年共接诊高血压229055人次、188bet在线平台网址 97363人次、冠心病90349人次、脑卒中37996人次；管理高血压43415人、188bet在线平台网址 16425人、冠心病18584人、脑卒中8788人。

　　2.开展形式多样的健康宣教。在宣传日通过义诊、健康讲座、宣传栏和发放健康处方等多种形式开展慢病防治等宣传活动。

　　3.积极开展慢病预防专项活动

　　“中医治未病”  在朝内头条、交通、东直门、宽街、花园、苏州、大方家、安德里站8个社区站选取2400名慢病居民开展了中医体质养生干预活动(8个站)，完成近2400人的中医体质测评问卷调查，开展随访7000多人次。

　　家庭保健员培养  以《北京市居民家庭保健手册》为教材继续培养家庭保健员，对有需求的居民开展拔火罐、捏积等中医适宜技术培养，全区完成647人的新增家保员的培养，中心先后为社区配送了 “中医进家庭-东城区家庭保健员健康”健康大礼包8000个（中医进社区适宜技术宣传手册1本、中医颈椎自我调筋术光盘1张、中医养生促健康宣传围裙1个）、考卷650份、《居民健康素养66条》650本、《北京市居民家庭保健手册》650本、《北京市慢性病家庭保健员防治指南》650本，并成功举办了一次家庭保健员才艺展示活动。

　　（二）积极开展慢病人群综合干预

　　1．开展“冠心病病人及高危人群”中西医结合防治一体化干预活动

　　在2009年的工作基础上，继续开展此项工作，将中医药知识应用到社区慢病管理工作中。去年1～10月，全区共管理5965多名冠心病患者及高危人群，开展健康随访2万次以上，上半年完成4701人的生化检查（血糖、血脂、肝功、肾功），并根据个体危险因素进行评估，对不同危险程度的患者采取相应管理措施。

　　2．开展骨质疏松及高危人群中西医结合防治一体化干预活动

　　完成689名骨质疏松及高危人群实施骨质疏松骨折预防干预研究，将太极拳应用到社区老年人骨折预防中，探索社区老年人骨质疏松骨折的预防措施，并对社区主要危险因素开展行为干预。

　　三、加强业务指导与质量管理，努力促进慢病管理工作

　　2010年中心继续将社区慢病管理工作纳入全年社区工作重点，采用日常质控与年度质控相结合、信息统计与站内指导现相结合的方法开展质量控制；充分发挥三级医院专家的优势，开展业务指导。检查结果与社区站奖金直接挂钩，逐步形成有效的评价与考核机制。

　　2010年4～5月、2010年7月、2010年9月质控部分别组织开展了3次慢病管理工作季度质控检查，对工作中存在的问题及时反馈到社区站，并督促及时整改。

　　2010年1～10月，质控部组织开展了3次电子病历的质控检查，其中包括个体化健康指导的检查，对工作中存在的问题及时反馈到社区站，并督促及时整改。

　　2010年11月，质控部组织北京市社区卫生服务管理中心、三级医院专家、外区专家等部门开展社区年度质控检查，全面检查各项工作，及时发现问题，不断改进工作。