下城区朝晖街道社区卫生服务中心是一家政府举办的非营利性医疗机构，自成立以来，中心秉承着为社区居民提供人性化卫生医疗服务的宗旨，逐步成为集社区预防、医疗、保健、康复、bet188金宝搏官网登录窍门 及计划生育指导为一体的全科医疗机构。随着居民生活习惯的改变、生活节奏的加快，慢性病逐渐成为社区居民致死、致残的重要因素。高血压作为社区常见慢性病之一，成为社区健康管理的重中之重。

　　朝晖社区卫生服务中心自1992年开始开展高血压规范化管理的探索，历经四个发展阶段:第一阶段为专人专项管理初探，1992年，朝晖地区开始高血压系统防治工作，设有专人负责社区高血压的管理；第二阶段是档案式信息化管理，1999年，在建立家庭健康档案的基础上开始对高血压病人进行计算机信息化管理；第三阶段为深化分级分层管理，2002年，逐步在各个社区开展高血压分级分层管理；第四阶段，就是我中心目前实施的高血压“四化”管理。

　　随着管理人群的不断扩大，简单的疾病管理已经不能满足健康管理的工作要求，我中心总结归纳多年来的工作经验，以网格化技术为平台，对社区高血压病进行“四化”管理:

• 规模化

　　高血压病我中心针对社区进行多次基线调查，目前已将5.7万余人纳入管理（其中高血压患者6834人，188bet在线平台网址 患者1435人，肿瘤患者320人，重性精神病患者231人），并逐步扩大至全人群。对高血压患者管理的同时，加大对一般人群的健康干预力度，开展丰富多样的活动，促进共同参与的积极性，如健康主题公园的创建，将居民从个人封闭的空间引领到开放的活动空间，倡导健康运动方式，降低患慢性病的风险。

• 规范化

　　2005年5月，作为《浙江省高血压社区综合防治信息化管理规范》的城市试点单位，医院开始按规范化的要求进行操作。在此基础上更进一步，中心提出整合辖区居民各类健康信息，进行“网格化管理”的探索，经过一段时期的努力，网格化建设逐步完善后，陆续开展了其他慢性病的防治工作，实现慢性病防治“全人群”管理。2007年，中心被卫生部评为“全国高血压社区综合防治信息化管理示范社区”。

　　我们在实施《浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范》三年的基础上，结合本社区的特点，制定了慢性病社区综合防治标准化工作管理流程，得到卫生部心脑血管病防治中心的肯定，并被写入本科教材。

　　三、信息化

　　我中心在信息化建设的过程中，对计算机控制室进行改造，新添置设备提高工作效率，重新布线改善数据传输。我中心和各站形成局域网络，信息一体化管理，72台全科电脑和4台手提形成76个电脑终端，也即形成76个服务点或76个信息采集点。信息化平台又将Ris系统、His系统、社区卫生服务系统、办公OA信息整合，消除信息“孤岛”。通过虚拟技术，被授权的责任医生可以可通过加密通道在Internet上控制特定终端，实现安全无损的数据传输，将局域网数据管理模式改变成开放式Internet管理模式，让信息沟通无阻碍。

　　中心为责任医生配备了可以无线上网的手提电脑，可以直接将随访信息第一时间录入慢病管理系统，极大的减轻了工作量。在录入的同时，被管理的居民也可通过上网直接了解到自己的慢性病信息，从而增强了居民对慢病管理的积极性、依从性和自觉性。2010年，中心在健康管理信息化建设上再出新招：依靠U1000与电信两家公司的强强联手，为每位家访医生配备了小巧、轻便、传输速度快的“3G”手机，使责任医生进家庭随访设备更为轻便。责任医生在居民家中进行随访时，随访信息即可“一次录入，全程享用”。中心和卫生行政部门的管理者也可通过网络，查看本次上传的所有信息。被随访的居民也可以通过责任医生的“3G”手机，查看自己的家庭健康档案、历年体检结果和疾病风险评估报告。

　　在网格化基础上，更在社区卫生服务系统中添加了实时定位的功能，责任医生在进家庭服务过程中，通过读取居民健康卡信息，在网格化电子地图上实时显示服务家庭甚至服务对象，居民还可以对服务进行评价。而中心和卫生行政管理部门的管理者，也可实时上网，了解某个中心慢病管理的概况，包括责任医生团队和责任医生具体管理的慢病信息，这些信息甚至具体到血压、身高、体重，以及有无烟酒嗜好及运动，都一目了然。通过这些档案中居民的联系电话，亦可直接向慢病患者了解责任医生的管理情况，工作透明度大大增加。

　　四、专业化

　　中心下设了12个专业的责任医生团队，团队不仅包括了责任医生、责任护士、公共卫生助理员、指导专家，更涵盖了“1+8”专家、疾控指导员、质量控制员、信息管理员、健康管理师等多项。

　　“1+8”专家作为强有力的临床技术后盾，提供临床经验及专业技术指导，极大的提升了责任医生团队的专业水平及居民信任度。

　　疾控指导员参与进社区，促进了慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，提高了慢病的综合防治规范管理率及检出率。

　　健康管理师的加入，进一步提高责任医生团队社区传染病干预能力，强化责任医生团队整体素质。健康管理师对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。

　　社区高血压管理工作水平的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。高血压管理水平的提高，也同时带动了中心科教水平的提高，仅2008年至今，我中心就参与国家级课题3个，其他级别课题6个。

　　在新的一年，我中心将在原有工作基础上，结合中心服务特色，将预防与康复作为侧重点，期待通过预防措施逐步减少各类慢性病的发病率，社区康复改善患者的生活质量。