无创评估病毒性肝炎肝纤维化
慢性肝病治疗策略的制定和预后的预测主要由患者的肝纤维化严重程度所决定。因此，对肝纤维化进行评估是了解疾病严重程度、监测疾病进展和判断治疗效果的关键。目前主要有两类无创检测肝纤维化的方法，即血清标志物和基于图像的技术。通过瞬时弹性扫描检测肝脏硬度是最新的无创技术。
慢性肝病治疗策略的制定和预后的预测主要由患者的肝纤维化严重程度所决定。因此，对肝纤维化进行评估是了解疾病严重程度、监测疾病进展和判断治疗效果的关键。目前主要有两类无创检测肝纤维化的方法，即血清标志物和基于图像的技术。通过瞬时弹性扫描检测肝脏硬度是最新的无创技术。
血清标志物
1991年，有学者首次在酒精性肝病患者中建立了由凝血酶原时间（PT）、γ谷氨酰转肽酶（GGT）与载脂蛋白A1（ApoA1）组成的PGA指数。
此后，已陆续建立了超过30个评估肝纤维化的血清标志物指数。其中5个已获专利保护并投入市场使用。这5个指数是FibroTest或Fibrosure、欧洲肝纤维化（ELF）指数、Fibrometer、FibroSpectⅡ和Hepascore。
最近的系统回顾显示，FibroTest诊断显著肝纤维化（F2～4）的标准化受试者工作特征曲线下面积（AUROC）为0.84，且在不同种类肝病间无差异。
总体来说，在血清标志物中，目前很难比较出哪个更好。血清标志物的主要缺陷之一是临床可获得性不佳，一些非直接组分的可重复性不够好，如血小板计数。此外，溶血和炎症也会影响结果。
瞬时弹性扫描
瞬时弹性扫描的诊断性能较好，诊断临床显著肝纤维化的AUROC范围为0.79～0.83，肝硬化为0.95～0.97。但目前还不能达到对每个纤维化分期均有理想的、准确的截断值，相邻分期纤维化的硬度值存在重叠；在不同种类肝病患者之间的检测结果有差异，如乙型肝炎为10.3 kPa，胆汁淤积性肝病为17.3 kPa；且尚缺少共识。
目前还无法检测超重、肋间隙狭窄和腹水患者的肝硬度值；检测值受丙氨酸氨基转移酶再次升高的影响。肝硬度检测的可重复性及观察者内部和之间的一致性非常好，但在轻度纤维化和脂肪变性或体质指数高的患者中较差。
如何优化检测性能
联合不同的血清标志物和瞬时弹性扫描可获得更好评估效果。
有学者在代偿性慢性丙肝患者中建立一种序贯使用APRI（天冬氨酸氨基转移酶/血小板比值指数）、FibroTest和肝活检的肝纤维化评估流程。采用这种方法，可减少71%的肝活检，准确性高达93%。
在慢性乙肝患者中进行的研究显示，联合应用FibroTest和瞬时弹性扫描的准确性可达84%。
法国是无创肝纤维化评估方法建立最多的国家。法国的一项调查显示，在546名肝病医师中，81%使用血清学标志物，32%使用瞬时弹性扫描。其结果是，在慢性丙肝患者中，减少了50%以上的肝活检。肝活检只在无创检测结果不一致或不能解释时应用。
优化肝活检适应证的诊断流程
由于肝活检不是一个完美的金标准，因而推荐一个优化肝活检适应证的诊断流程（图1）。
该流程首先采用两个无创检测方法对患者进行检查，在出现不一致结果时，对临床影响因素进行分析并短期内再次进行检查，如结果仍不一致，且临床表现无助于解决问题，特别是当需要根据检测结果决定治疗方案时，则应考虑进行肝活检或其他检查。在这种情形下，肝活检应作为无创检查的补充，以提供基线组织学信息，整合无创检查结果。
注：
FibroTest（在美国上市为FibroTest，在欧洲上市的为Fibrosure）、Fibrometer、FibroSpectⅡ、Hepascore和ELF指数均为整合各种不同血清学指标的无创技术。
(作者：复旦大学中山医院消化科 郭津生)
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