接瓣膜置换术后发生严重心衰(上)

 心脏瓣膜 

病例回顾病例简介

　　病史 患者女性，66岁，50年前体检发现心脏杂音，诊断为“风湿性心脏病”。1年半前，患者因心悸就诊，诊断为“二尖瓣重度狭窄，心房颤动（房颤）”，冠脉造影检查提示冠状动脉未见明显狭窄，于心外科行二尖瓣置换术及房颤直视微波射频消融术。手术过程顺利，术后复查超声心动图提示，人工生物瓣膜功能良好，左房较术前变小，左室射血分数（LVEF）62%。

专家意见

■支持心动过速性心肌病

      北京大学第三医院 张福春

　　对于本患者，临床医生在较长时间内主要关注心力衰竭（心衰）的治疗，而并未重视对心律失常的处理，其原因主要在于未能及时识别心动过速性心肌病。在此类患者中，有些心动过速病史不明，有些间断出现快速型房性心律失常，这些都会给诊断带来困难。

　　近年来，射频消融治疗心房颤动（房颤）病例逐渐增多，术后出现的并发症——快心室率心房扑动和房性心动过速并不少见。此时，由于患者心室率快，药物治疗效果差，也会出现心动过速性心肌病，临床医生应对此予以重视。

　　笔者曾见过1例房颤射频消融术后并发心房扑动的患者，其发作时心室率达190次/分，在2 h内即出现呼吸困难的症状，肺部听诊可闻及湿 音，在转复窦性心律后，患者心功能迅速恢复，检查提示B型钠尿肽（BNP）水平明显升高，此过程反复多次。对于此类患者，治疗的关键在于恢复窦性心律或控制心室率。

　　另外特别要牢记的是，心动过速性心肌病是少见但有机会治愈的心肌病，临床应加强对该病的认识与学习，及时发现和诊断，并尽早对患者进行干预，可改善患者预后。

　　北京大学人民医院 张萍

　　该病例给临床医生带来重要启示，在临床实践中，心动过速性心肌病常为回顾性诊断，很难在控制患者心率之前作此诊断。

　　本例患者消融术前平均心率多在80次/分以下，而术后平均心率110次/分左右，在进一步控制心室率后，患者的心功能和心房大小都有所改善，通过这一策略可以考虑患者为心动过速性心肌病，此作法正确。

　　至于为何患者基础心率并不快，而在消融术后心室率反而加快，可以用一个电生理机制加以解释。

　　在房颤发生时，心房激动频率常在350~600次/分，此时房室结区隐匿性传导较重，限制了心房激动的下传，可能心室率并不快。而房颤消融术后的心律失常，常表现为左心房房性心动过速或心房扑动，心房率变慢后房室结的隐匿性传导减轻，心房下传比例增加，导致心室率变快，该患者术后病情变化可能与此有关。

■支持心肌炎

　　上海交通大学医学院附属仁济医院 何奔

　　心动过速性心肌病这一诊断是排除了其他诊断后，且必须通过治疗后对患者的反应进行评估作出的诊断。从目前的认识看，作出这一诊断有一定的合理性，但也很难完全解释临床表现。

　　1. 患者整体心率变化并不显著，徘徊于90~100次/分，原来房颤时心率也波动于此频率，虽然术前是80次/分，术后窦性心律时是90次/分，术后2周房颤时是90次/分；直至术后2个月随访时房颤率100次/分（但此时患者心功能已明显下降，很难判断是先有“母鸡”再有“鸡蛋”，还是反之）。

　　2. 如果是二尖瓣病变患者术后因为继续房颤率才导致这一现象，临床很多患者二尖瓣瓣膜置入术后持续房颤并未出现左心室收缩功能下降，这一解释显然牵强。

　　因此，是否可作如下推测。患者在术前或围手术期存在一定程度的心肌炎症（很可能术前就有，否则左室不会如此大），可以是风湿性心肌炎，也可以是病毒性或其他致病微生物所致心肌炎。术后在血流动力学平衡后的一段时间内，心肌炎的影响逐渐显著，最后在综合治疗，包括射频消融使患者恢复窦性心律，以及美托洛尔、胺碘酮等的作用下，患者的心功能逐渐恢复。笔者认为这是相对合理的解释。

　　中南大学湘雅二医院 彭道泉

　　本病例不支持心动过速性心肌病诊断，患者术前已有房颤存在，且术后房颤心室率并不很快（90~100次/分），短时间内（2个月）不可能导致心动过速性心肌病。另外，此类心肌病也不能解释心肌核素检查的花斑样改变。

　　本病例最可能是患者术后合并全身症状隐匿的病毒性心肌炎，导致一过性心脏收缩功能下降，最后自行恢复。支持该诊断的要点主要包括以下几点。

　　1. 症状发生时间在术后2周后，符合病毒性心肌炎的发生时间。

　　2. 心肌核素检查提示室壁运动弥漫性减弱，前壁及前侧壁“花斑样”改变，后者为心肌炎特征性表现。

　　3. 患者症状在数月内自行缓解，符合部分心肌炎临床转归[参考《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med 2009,360:1526）]。

　　4. 以往有心脏换瓣手术患者合并巨细胞病毒感染的报告[参考《人体病理学》杂志（Hum Pathol 1984,15:585）]。