人工瓣膜

生物瓣膜

病例简介

　　病史 患者女性，66岁，50年前体检发现心脏杂音，诊断为“风湿性心脏病”。1年半前，患者因心悸就诊，诊断为“二尖瓣重度狭窄，心房颤动（房颤）”，冠脉造影检查提示冠状动脉未见明显狭窄，于心外科行二尖瓣置换术及房颤直视微波射频消融术。手术过程顺利，术后复查超声心动图提示，人工生物瓣膜功能良好，左房较术前变小，左室射血分数（LVEF）62%。

　　患者术后服用地高辛、盐酸胺碘酮片、华法林、呋塞米治疗，自测心率多在90~110次/分，多次复查心电图提示窦性心律、房颤与房性心动过速（2:1下传）交替出现。患者曾因心率最低降至37次/分，停用盐酸胺碘酮片及美托洛尔，心率恢复至70~80次/分。术后患者活动耐量逐渐降低，术后2个月患者于刷牙时即可出现呼吸困难。此时超声心动图提示，左室壁运动弥漫减弱、右室壁运动明显减弱，LVEF 28%。术后5个月，患者因呼吸困难入院。

　　既往史 无特殊病史。

　　体检 血压120/70 mmHg，脉搏70次/分，神志清楚，双颈静脉未见充盈，双肺未闻及干湿性 音，心率80次/分，心界向左侧扩大，S1强弱不等，A2>P2，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。

　　检查 实验室检查结果（血沉、甲状腺功能、肝功能、肾功能）正常，国际标准化比值（INR）1.73，地高辛血药浓度3.72 nmol/L。胸片检查提示心脏扩大。心肌核素检查提示左心室各壁未见心肌严重缺血或梗死，室壁运动弥漫性减弱，前壁及前侧壁“花斑样”改变，收缩功能减弱（LVEF 29%）。

初步诊断 风湿性心脏病，二尖瓣人工生物瓣置换术后，心脏扩大，心律失常（阵发性房颤、心房扑动），纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅲ级。

治疗 胺碘酮200 mg qd，美托洛尔12.5 mg tid，地高辛0.125 mg qod，螺内酯20 mg qd，氢氯噻嗪12.5 mg qd，曲美他嗪 20 mg tid,氯沙坦钾25 mg qd。

　　随访 患者诊治过程中超声心动图主要结果如表。患者多次复查动态心电图均未再出现房性心律失常，目前已停用华法林、美托洛尔，使用胺碘酮100 mg qd，阿司匹林100 mg qd。患者目前活动耐量恢复正常，可以爬山等。

疑问：患者心力衰竭（心衰）的病因是什么？

　　1. 冠心病？

　　2. 再灌注损伤？

　　3. 术前小心室？

　　4. 心律失常？

　　■本期专家（按姓氏拼音首字母排序）

　　上海交通大学医学院附属仁济医院 何奔

　　中南大学湘雅二医院 彭道泉

　　北京大学第三医院 张福春

　　北京大学人民医院 张萍

专家意见

　　4位专家均认为，对该病例讨论的要点在于：究竟是何原因使患者在一次顺利的单瓣膜置换术后，出现进行性心功能下降（更确切说，是左心室收缩功能进行性降低）？

　　彭道泉教授指出，患者术后2个月出现明显呼吸困难，同期心脏超声提示心房变化不大，舒张期左室内径无明显变化，但收缩期左室内径增大伴LVEF明显降低，提示患者呼吸困难与心功能减退相关，非肺源性原因（如肺栓塞等）。4个月后患者心衰症状缓解、心脏超声各参数恢复，提示出现一过性左室收缩功能减退，应从此方面进行鉴别诊断。

　　1. 冠心病？

　　4位专家均认为基本可排除冠心病的诊断。

　　彭道泉教授认为，本患者术前行冠脉造影检查结果正常，且患者术后无胸痛症状及心肌缺血等心电图表现，经心肌核素检查也排除了心肌缺血，况且缺血性心肌病不可能呈自限性，故基本可排除冠心病诊断。

　　何奔教授 特别指出，如果是术中血栓脱落导致的冠状动脉栓塞，也应在术后心电图中有表现，临床变化应出现在术后早期。结合患者冠脉造影检查结果，可基本排除冠心病、心肌缺血所致心功能下降。

　　2. 再灌注损伤？

　　何奔教授认为，接受过体外循环的患者可能受到再灌注损伤，导致术后心脏功能恶化。但在此类患者中，绝大多数表现为术后心排出量低，多见于已有瓣膜病、心功能处于失代偿边缘水平的患者，且应在术后早期出现，与该患者的临床过程不相符。

　　对此彭道泉教授表示认可。他认为，患者术中心脏停跳时间过长，可能存在心肌灌注损伤，但这种损伤应在术后立即出现，该患者在术后2周内很稳定，2个月后才出现明显症状，不支持手术再灌注损伤的推测。

　　3. 术前小心室？

　　该患者心功能降低是否与二尖瓣狭窄、左心室腔过小，在二尖瓣狭窄解除后心室出现不适应相关？

　　何奔教授提出，单纯二尖瓣狭窄的患者左心室腔多较小，为何偏偏该患者术后出现心功能下降？

　　是否与术后一过性恢复窦性心律，再转为房颤有关？该患者术中采用微波消融恢复了窦性心律，使原来处于废用性萎缩状态的左心室，在术后面临着额外的高流量，除了瓣膜口增大外，还有左心房收缩恢复带来的25%的血量，使得左心室在适应回心血量方面出现问题？

　　但上述推测也不能完全解释临床表现，因为该患者术前左心室腔并不小，舒张末内径达52 mm，尽管作者没有提供二尖瓣面积，但诊断重度狭窄，应该在0.8 mm2以下，对于单纯重度二尖瓣狭窄，这一左心室腔很难解释。

　　彭道泉教授也认为本病例不支持该诊断，患者术前左心室并不小（52.8 mm），且此类症状也应在术后立即出现。

　　4. 心动过速性心肌病？

　　张福春教授介绍，心动过速性心肌病是指由于快速、规则和（或）不规则的房性心律失常或快速室性心律失常，因心室率过快导致心脏收缩和（或）舒张功能不全性心力衰竭，在恢复窦性心律或控制心室率后可完全或部分逆转心功能。

　　心动过速性心肌病可由各种快速型心律失常导致，其表现可能多样，出现心力衰竭症状的时间不等。部分患者心动过速病史不清或心动过速初期无明显不适症状，临床诊断存在一定困难。

　　张教授认为本病例临床诊断心动过速性心肌病证据充分，主要依据包括：①术前心功能正常；②术后心功能恶化，出现类似顽固性心力衰竭的临床表现；③心动过速，时常出现房颤和房性心动过速；④恢复窦性心律后心功能完全逆转。

 未完待续，见瓣膜置换术后发生严重心衰(下)