Joseph R. Mikhael博士

　　初始治疗的革新

　　目前，沙利度胺、硼替佐米、来那度胺已成为多发性骨髓瘤（MM）初始治疗的主要用药，各种联合用药明显降低了MM早期死亡率。

　　适合移植患者 卡沃（Cavo）等对比了新诊MM患者自体干细胞移植（ASCT）前后予以硼替佐米（V）+沙利度胺（T）+地塞米松（D）和TD方案的疗效。结果显示，VTD（236例）组和TD（238例）组3年无进展生存（PFS）率分别为68%和56%（P=0.0061），3年OS率分别为87%和84%。

　　库马尔（Kumar）等研究表明，V+D+环磷酰胺（C）+来那度胺（R）四药联合方案（VDCR）相比VDC、VDR方案并未提高初治MM患者的应答率。雅库博维卡（Jakubowiak）等的一项Ⅰ/Ⅱ期研究显示，新药carfilzomib+R+D（CRD）方案治疗新诊MM可获100%的部分缓解（PR）率。西格尔（Siegel）等的研究表明，RD方案诱导治疗MM后早期行ASCT效果显著，3年OS率达94%。

　　不适合移植患者 帕伦博（Palumbo）等的研究显示，美法仑（M）+泼尼松（P）+R诱导治疗后予以R维持治疗（MPR-R）方案治疗≥65岁的初治MM患者较MP、MPR方案更有效，但结果尚须前瞻性研究进一步证实。

　　Palumbo等进行的另一项研究纳入511例≥65岁或不适合移植的初治MM患者，随机分为VMPT方案联合VT维持治疗组或VMP治疗组。结果表明，与VMP相比，VMPT-VT方案反应率较高，PFS期有所改善，但OS无差异，且每周使用一次和两次V的有效率相似，但前者毒性降低（21%对43%）。不适合骨髓移植的MM患者可进行长期的巩固/维持治疗。韦索（Vesole）等的研究提示，R联合小剂量D对老年患者更安全有效。

　　骨髓移植

　　异基因干细胞移植 符合条件的MM患者均可行ASCT。与ASCT相比，异体干细胞移植（Allo-SCT）相关死亡率及移植物抗宿主病（GVHD）的发生率较高，疗效相似。

　　克里尚（Krishman）等进行的一项多中心Ⅲ期试验（BMT CTN0102研究）将一般风险的MM患者分为美法仑联合ASCT治疗后行Allo-SCT组（189例）或再行ASCT（436例）治疗组。结果显示，两组3年PFS和OS无显著差异。

　　干细胞移植后维持治疗 摩根（Morgan）等评估了T维持治疗新诊MM患者（年龄≥18岁）的疗效，中位随访38个月的结果显示，PFS显著改善（P＜0.001），OS未改善。斯图尔特（Stewart）等的Ⅲ期随机研究对MM患者ASCT移植后TP治疗与观察维持治疗的疗效进行对比。结果显示，TP组PFS显著改善，但生活质量（QoL）评价较差，OS并未改善。

　　Ⅲ期随机试验（HOVON）对比了硼替佐米+多柔比星+地塞米松（PAD）和长春新碱+多柔比星+地塞米松（VAD）方案诱导治疗后，行高剂量美法仑（HDM）+硼替佐米和HDM+来那度胺维持治疗的疗效，中位随访40个月的结果显示，PAD+HDM+硼替佐米组PFS（P=0.056）和OS（P=0.048）较VAD+HDM+来那度胺组均有改善。

　　支持治疗

　　Morgan等纳入1960例新诊MM患者，随机分为唑来膦酸和氯膦酸联合化疗组。结果显示，无论基线骨骼损害程度如何，与氯膦酸相比，唑来膦酸均使骨骼相关事件（SRE）减少。而莫罗（Moreau）等研究发现，对于复发性MM患者，硼替佐米皮下注射治疗的毒性反应低于静脉推注，外周神经病变事件发生率分别为38%和53%。

　　新药治疗

　　用于治疗MM的新药不断涌现，新一代药物包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节药物。目前最值得期待的新药是carlfilzomin和pomalidomide。新型的治疗靶点药物包括elotuzumab、苯达莫司汀、热休克蛋白（HSP）抑制剂、CD38单克隆抗体等。

　　符合条件的MM患者可行ASCT，而Allo-SCT建议用于严格筛选的患者或临床试验。移植后的维持治疗不是标准治疗，但可用于部分患者。双膦酸盐骨保护作用之外的潜在益处须进一步的探讨。许多值得期待的新药在将来可能成为现实，包括carlfilzomin和pomalidomide等。

　　（整理 彭群惠）