对于严重创伤患者激素治疗或提供新思路
法国一项研究显示，在接受气管插管的创伤患者中，静注小剂量氢化可的松可降低院内获得性肺炎（HAP）风险。论文3月23日发表于《美国医学会杂志》[JAMA2011，305(12）:1201]。
法国一项研究显示，在接受气管插管的创伤患者中，静注小剂量氢化可的松可降低院内获得性肺炎（HAP）风险。论文3月23日发表于《美国医学会杂志》[JAMA2011，305(12）:1201]。
此项多中心随机双盲安慰剂对照研究纳入的150例患者来自法国7所重症监护病房（ICU）。患者被随机分至持续静注氢化可的松组（200 mg/d治疗5天，第6天和第7天分别为100 mg和50 mg）或安慰剂组，若患者肾上腺反应正常则停止治疗。主要转归为28天时院内获得性肺炎发生率；次要转归为机械通气持续时间、低钠血症和死亡。改良意向治疗（ITT）分析显示，与安慰剂组相比，激素治疗组HAP发生率、低钠血症显著下降，机械通气时间缩短6天，两组死亡率无显著差异。
■专家点评
审慎解读研究阳性结果
美国华盛顿大学 伯格（Bulger）博士
此项研究具有诸多优势，其中包括采用了随机安慰剂控制、双盲设计、严格限定临床转归以确认肺炎的诊断以及所有患者均接受促肾上腺皮质激素刺激试验。
然而，尽管该研究显示院内获得性肺炎发生率和机械通气时间均显著降低，但其较小的样本量仍不足以评估激素对此类患者的影响；既往进行同类激素应用研究亦提示须对相关结果进行审慎解读。
总体而言，此项研究提示，早期应用激素可对伴有肾上腺皮质激素缺乏的重症创伤患者产生潜在获益，但在改变现有的临床实践之前，仍须进行大样本研究以明确激素应用对死亡率的影响。此外，对肾上腺皮质功能相对不全的真正发生率以及创伤后免疫炎症反应的调控机制进行深入了解将有助于引导此种疗法的实施。
又见激素……
北京协和医院内科ICU 杜斌
近期JAMA发表了法国一项多中心、随机双盲、安慰剂对照试验的结果，入选的149例严重创伤患者接受促肾上腺皮质激素刺激试验。研究证实，相对性肾上腺皮质功能不全（RAI）的113例患者接受7天应激剂量的氢化可的松治疗可显著降低医院获得性肺炎发生率。
这一结果是否意味着，除其他方法，我们又有了另一种有效手段预防医院获得性肺炎呢?
首先，本研究仅针对严重创伤患者，其一般情况（平均年龄36岁，男性80%，罕见基础疾病）与多数ICU患者（平均年龄60岁，男性约60%，常伴多种基础疾病）存在显著差异。因此，对创伤患者的研究结论不能推广到其他人群。其次，如果激素治疗的目的是拮抗宿主炎症反应，似乎应使用抗炎作用更强的甲泼尼龙，尽管既往有关大剂量激素的研究显示对患者死亡率的不同影响。第三，若激素治疗目的是替代RAI，则创伤患者如此高的RAI比例（76%）究竟是疾病自然病程的反映，抑或与应用依托咪酯相关?第四，与感染性休克的激素治疗不同，创伤患者在激素治疗结束后RAI比例显著高于对照组，且28天死亡率约增加1倍。原因何在?
在上述问题得到更为确切的答案之前，我们还无法乐观地宣称，应激剂量的皮质激素能够预防医院获得性肺炎。
最后，也许是最重要的，临床医生还须考虑，是否当其他治疗无效时，激素总是我们的最后一根稻草？
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