本届中国介入心脏病学大会（CIT）增设国内联合论坛临床心血管病大会/中国冠心病介入沙龙（CCC/CISC），集中探讨临床实践中存在争议或困惑的问题。 

（表 透析后常用抗凝药物是否需要追加剂量情况）

　　■血栓与出血：追求平衡

　　高危出血患者的介入治疗 

　　浙江大学医学院附属第二医院王建安教授指出，围经皮冠脉介入治疗（PCI）手术期出血死亡率高，且止血药的使用会导致支架内血栓形成等不良后果，治疗十分棘手。

　　风险评估  PCI术前要对患者的出血风险作科学评估（可借助CRUSADE出血风险评分），主要包括：① 患者自身情况 女性、高龄、肥胖或严重低体重、高血压、肾功能不良[根据估计肾小球滤过率（eGFR）]、贫血、血小板计数低下、既往有消化系统疾病的患者出血风险增加；② 医生处理方式 桡动脉途径出血风险较股动脉小，另外，留鞘时间过长、置入主动脉内球囊反搏（IABP）、动静脉同时操作、手术时间延长均可增加患者出血风险；③ 药物应用 抗栓药物剂量过大，围PCI期不同肝素变换使用或联用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，以及溶栓治疗均可增加患者出血风险。

　　处理措施 根据指南、循证医学证据和相关评分系统判断患者出血风险，分析其风险增加原因，采取相应治疗策略个体化处理。减少咳嗽等情况，加强对后腹膜出血征象的观察和早期识别，平稳控制血压，正确使用抗栓药物，根据肾功能调整抗凝药物的剂量。尽量选择桡动脉途径，如为高危出血患者，应考虑选择裸金属支架，及时监测患者的活化凝血时间（ACT）。

　　现场提问：对于有抗凝指征的患者，PCI术后应怎样进行抗栓治疗？

　　王建安教授:须权衡获益与风险，个体化治疗。个人认为，如患者有高危栓塞因素，抗凝应充分保障，如果进行PCI治疗，应考虑给予阿司匹林+华法林。如果患者并非高危栓塞患者，而冠脉病变较重，应以抗血小板治疗为主，保障冠脉情况良好。 

　　PCI术后发生卒中的抗栓治疗

　　河北省人民医院齐晓勇教授指出，对于PCI术后并发卒中患者的抗栓治疗，目前尚无有效证据或指南借鉴，实际工作中应权衡抗栓和出血风险间的平衡，选择个体化抗栓治疗方案。

　　PCI术后并发缺血性卒中 PCI术后合并缺血性卒中的抗凝治疗应尽量缩短时间，高危出血患者术前肝素的使用应适当减量，注意监测国际标准化比率（INR）、血小板聚集率。对此类患者双联抗血小板治疗是安全的，如患者病情需要，可考虑加大氯吡格雷剂量，对于有出血易患因素患者，阿司匹林增量要慎重。

　　PCI术后并发出血性卒中 ①INR＞1.5时停用口服抗栓药物，使用凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆；②PCI术后4 h内合并脑出血，应使用硫酸鱼精蛋白对抗肝素，应用剂量取决于停用肝素的时间；③对抗华法林的可行措施包括维生素K1、鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物。新鲜冷冻血浆是纠正INR的有效方法，且起效较快。

　　PCI术后合并出血转化卒中 对于PCI术后出现症状性出血转化卒中，建议：①停用抗栓治疗等致出血药物；②一般于出血转化病情稳定后7~10天，开始予氯吡格雷抗栓治疗；③对于再发血栓风险相对较高者（左主干病变等），可于PCI术后3~5天起应用氯吡格雷。

　　■心肾纠结：把握关键

　　冠心病合并终末期肾病的介入治疗

　　上海交通大学附属瑞金医院张瑞岩教授对合并终末期肾病的冠心病患者的血运重建治疗，提出一系列建议：①术前 测定血清肌酐、估算GFR，必要时行肾脏B超、核素扫描等以评估风险；停用肾毒性药物，使用肾保护药物；术前12 h静脉补液；对伴肾动脉狭窄患者，停止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。②术中 首选桡动脉入路；复杂病变简单处理，考虑仅处理危及生命病变；适度使用抗栓药物；使用等渗或低渗对比剂；严格控制对比剂用量；维持静脉补液；伴肾动脉狭窄患者，可先行肾动脉介入治疗。③术后 维持静脉补液6~12 h，鼓励口服补液；术后12、24、72 h复查血清肌酐水平；如肾功能严重恶化，考虑血液透析。

　　对合并终末期肾病冠心病患者抗栓药物使用，首都医科大学附属北京安贞医院肾内科王国勤教授指出，须权衡利弊，谨慎决策。进行抗栓治疗前要仔细评估患者肾功能状态，肾功能越差，出血风险越大。不同药物致出血风险可能存在差异，但增大剂量或联合用药均可增加出血风险。慢性肾功能衰竭患者具有出血倾向，易出现消化道出血。

　　常见疑问1 接受PCI治疗患者合并肾衰时是否需要减少药量或延长给药时间？

　　这主要取决于药物经肝胆、肾脏排泄的比例，如药物主要经由肾脏排泄，当GFR降低时易引起药物蓄积，可能需要减少药量。

　　常见疑问2 透析是否清除药物？是否需要透析后补充给药？

　　这主要取决于药物的蛋白结合率及表观分布容积(药物在组织或循环中分布的比例)。如药物进入体内后大多与蛋白结合，很难通过透析膜被清除，透析后无需补充给药。表观分布容积高的药物在组织中分布多，在循环中分布少，血液透析很难清除。阿司匹林与蛋白结合率较低，透析时易被清除，建议透析后补充给予维持量。氯吡格雷主要经肝胆代谢，无需根据肾脏情况改变给药量，透析后是否需要追加剂量尚无证据。常用抗凝药物透析后是否需要追加剂量见上表。

　　■介入与临床：保持和谐 

　　抗血小板药物胃肠道损伤防治策略

　　首都医科大学附属北京友谊医院消化内科张澍田教授就抗血小板药物相关胃肠道损伤作了精彩报告。

　　损伤特点 张教授指出，阿司匹林对消化道既有局部影响又有全身影响，且不仅局限于胃和十二指肠，下消化道损伤与上消化道损伤的比例为1：21。服用阿司匹林胃肠道损伤的高发期为服药后1~3个月。有研究显示，超小剂量、任何剂型的阿司匹林均可引起胃肠道损伤，因此，心血管病一级预防应更积极倡导生活方式改善等措施，使用阿司匹林一级预防应谨慎，不应仅考虑心脏获益。另外，氯吡格雷并不直接损伤消化道，但可阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。有研究显示，阿司匹林和氯吡格雷联用，可使严重上消化道出血风险上升7.4倍。

　　高危人群 老年患者是抗血小板药物胃肠道损伤的高危人群，年龄越大、危险越高。据报告，使用小剂量阿司匹林（75 mg/d）的患者消化性溃疡穿孔的发生率：≤65岁者为1.1%，＞65岁者为10.7%。另外，有消化道溃疡、出血史，联合抗血小板治疗，合用抗凝药物，使用糖皮质激素，食欲不振及有腹部不适等症状者，较易出现胃肠道损伤。

　　预防与筛查 规范抗血小板治疗适应证，尽量减少长期联合应用抗血小板药物；对于有明确用药指征的患者，在PCI术前应充分评估胃肠道损伤危险；对于消化道出血高危患者，应尽量选择裸金属支架；对于须长期应用抗血小板药物治疗的患者，应注意监测患者的便潜血，有条件者行幽门螺杆菌（Hp）检测（阳性应予以根除）。

　　药物相互作用 目前相关研究报告结论不一，尚不能对氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPI）合用后，氯吡格雷临床疗效是否降低作出明确结论；目前无证据显示埃索美拉唑或静脉用奥美拉唑与氯吡格雷间存在药物相互作用。

　　治疗建议 加用或停用抗血小板药物须权衡患者胃肠道损伤和心脑血管风险与获益，进行个体化评估。如患者仅表现消化不良症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药和胃黏膜保护剂；如患者发生活动性出血，常需要停用阿司匹林直到溃疡愈合，但停药须心血管科和消化科医生共同商议。在消化道出血急性期可大剂量静脉应用PPI，内镜下止血，扩容、必要时输血。

　　研究显示，阿司匹林所致消化道出血在经过内镜下止血和PPI治疗24 h后，继续使用阿司匹林组患者总死亡率明显较低、继续用药组再出血风险稍高，停药组患者心脑血管事件明显增加。对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应给予阿司匹林和PPI联合治疗。

　　现场提问：PCI术后48 h内患者出现消化道出血，能否保留一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗？

　　张澍田教授: PCI术后出现消化道出血，可考虑给予内镜下止血，在加大PPI剂量（如病变在下消化道，可使用生长抑素）基础上保留阿司匹林。