中国介入心脏病学大会（CIT）自今年起与全球最负盛名的介入心脏病学大会——心血管导管治疗（TCT）会议形成战略合作伙伴关系，使“国际化”成为2011 CIT的最重要标签之一。来自欧洲、亚洲、拉丁美洲等地区以及美国、日本、韩国等国家的众多学术团体纷纷在本届大会上设立联合论坛，为参会者带来了心脏介入领域最受关注的话题和最新观点。 

　　如何应对药物洗脱支架再狭窄？

　　在药物洗脱支架（DES）时代，支架内再狭窄（ISR）是一个棘手的问题，虽然DES的更新换代使得ISR有所减少，却无法从根本上避免其发生。在CRT（美国心血管研究技术会议）@CIT论坛上，来自美国的罗克萨娜·迈赫兰（Roxana Mehran）教授为如何处理ISR提供了良策。

　　DES再狭窄的再认知

　　DES再狭窄涉及生物学（如药物过敏或耐药）、力学（如支架断裂、多聚涂层脱落等）和技术（如支架扩张不全、支架间存在间隙或未覆盖病变部位、支架未置入部位的气压伤）等三方面因素。

　　多项注册研究结果提示，高血压、年龄、血管大小、 、病变长度、左前降支病变、DES类型、缺乏血管内超声（IVUS）引导和不稳定心绞痛等均可能作为DES再狭窄的独立预测因素。

　　DES再狭窄形态类型与裸金属支架（BMS）不同，分为局限性、弥漫性、增生性和闭塞性，局限性较非局限性再狭窄临床预后好，尤其在靶病变血运重建（TLR）方面。

　　DES再狭窄的治疗：源于RCT的启示

　　当前仅有一项针对DES再狭窄后治疗方式选择的随机对照试验（RCT）——ISAR-DESIRE2。该研究于2009年TCT会议发表。研究结果显示，对于置入西罗莫司洗脱支架（SES）出现ISR的患者，重新置入相同SES或紫杉醇洗脱支架（PES）对1年后支架内晚期管腔丢失（0.40 mm对0.38 mm）以及心肌梗死（MI）、TLR或死亡（20.6%对19.6%）的影响相似。

　　DES再狭窄的治疗：源于非RCT的启示

　　在缺乏RCT的现状下，一系列非RCT也为DES置入失败后的治疗方式选择提供了参考，主要研究结果如下：

　　● 与传统治疗（球囊切除和冠脉内放射）相比，置入SES能显著降低6个月后ISR发生率（4%对35%），并显著减少支架内晚期管腔丢失（0.27 mm对0.76 mm）。

　　● 与置入相同类型的DES相比，单纯球囊扩张能降低心脏死亡（2.5%对6.5%）、MI（0.8%对6.5%）和严重不良心脏事件（MACE，21.8%对22.8%）发生率。

　　● 与冠脉内放射治疗相比，重新置入DES对8个月后Q波MI、TLR和晚期血栓形成的影响相似，但死亡率有升高趋势（4%对2%）。

　　● 与PES相比，重新置入SES能显著降低SES置入失败后患者的1年后再狭窄发生率（7.7%对15.7%）和1年TLR发生率（6.4%对15.7%）。

　　● 平均随访25.7个月后，重新置入相同DES或不同DES对ISR（26.4%对25.8%）和TLR（15.9%对16%）的影响相似。

　　Mehran教授最后强调，心脏介入医生应针对DES再狭窄的潜在机制来选择合适的治疗方案，同时她也期待着正在进行中的2项RCT——GISE-CROSS研究（DES置入失败后，置入相同或不同的DES）和CRISTAL研究（DES置入失败后，置入SES或球囊扩张）为DES再狭窄的合理治疗提供更多证据。 

　　如何缩短直接PCI的“D2B”时间？

　　当前国内外指南均将直接经皮冠脉介入（PCI）作为ST段抬高MI（STEMI）患者再灌注治疗的首选策略，并要求就诊至球囊扩张（door-to-balloon，D2B）时间＜90 min。然而，能满足这一时间标准的患者在临床实践中仅占少数，因此缩短直接PCI患者的D2B时间已成为改善预后的关键环节。

　　个人经验与临床数据的巧妙结合

　　在AICT（亚洲心血管介入治疗学会议）@CIT论坛上，来自美国的萨米亚·梅塔（Sameer Mehta）教授与参会者分享了15个缩短D2B时间的基本概念，这些概念均源于美国SINCERE（直接PCI操作的个人社区经验注册研究）数据库，其中蕴含了Mehta教授丰富的个人临床经验，部分概念令人印象深刻。

　　● 就诊时间与费用支付 在742例D2B时间在15 min的病例中，下班时间（晚上7点至早上7点）接受手术的患者占61%，且更多患者（32%）并未参与医疗保险。

　　● 院前预警机制是缩短D2B时间的最明确措施 在院前预警机制的帮助下，SINCERE数据库中2010年的D2B时间已经缩短至53 min。

　　● 区分STEMI介入治疗中的操作（procedure）与流程（process） 各有10点注意事项可供参考（表）。

　　● 标准化技术有助于提高效率、改善预后 从注射利多卡因（0 min）、建立血管通路（3 min）、造影（6 min）、置入导引导管（7 min）和导丝（9 min）、血栓抽吸（11 min）、置入支架（13 min）、应用硝普钠（14 min）直至检测左室功能（15 min），上述操作步骤的顺序和时间点均被严格固定，这样才能将D2B时间控制在15 min之内。

　　● 理解血栓形成的动态变化有助于选择治疗方式 随着胸痛持续时间的延长，肇事血管内的血栓由红血栓逐渐转变为白血栓，治疗方式也发生了相应变化。在血栓形成之初（胸痛持续1~3 h）可选用阿司匹林、氯吡格雷、比伐卢定和阿昔单抗治疗，红血栓（胸痛持续3~5 h）和白血栓（胸痛持续5~6 h之后）可分别通过血栓抽吸、置入支架、Angiojet流体溶血栓吸引术，以及Angiojet流体溶血栓吸引术和Clearway系统进行处理。

　　● 血栓处理应结合具体情况 血栓处理方式由血栓严重程度和解剖学部位来决定，随着严重程度的加剧，可逐步选择直接置入支架、应用血栓抽吸装置和Rheolytic血栓切除术。对于解剖学部位不适宜或无法进行Rheolytic血栓切除术的患者，可通过Clearway系统在冠脉内注入阿昔单抗。

　　● 减少STEMI患者转运过程中的医疗失误 在EMS过程中，询问胸痛时间、疼痛程度和过敏史至关重要，同时应为患者建立静脉通路，并予以吸氧和药物治疗（抗血小板药、抗凝药和β受体阻滞剂等）；EMS转至急诊室的重要一环是交接重要的临床资料，尤其是心电图；在急诊室转至心导管室的过程中，医生应检查静脉通路、氧气、心电图、知情同意书和家属通知等情况。

　　此外，Mehta教授还强调了团队合作、基于人群的急性心肌梗死（AMI）计划等在缩短D2B时间方面的重要价值，这些措施已经在一定程度上发挥了作用。