围术期输血在心脏手术中很常见，来自“真实世界”[美国胸外科医师学会（STS）成人心脏手术数据库]的资料提示，50%的心脏手术患者接受输血。体外循环（CPB）手术较非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）输血需求更大，再次手术、大动脉手术、心室辅助装置置入等较复杂手术输血率更高。术中输血预示患者短期和长期预后较差，旨在减少失血和输血的措施是提高手术质量的重要部分。近日，STS和国际心血管麻醉学会（SCA）更新了2007版血液保护指南[《美国胸外科年鉴》(Ann Thorac Surg) 2011, 91(3): 944]。本版着重介绍与术前血液保护相关的内容。

　　心脏手术患者术前血液保护干预措施一览 

　　术前血液保护干预:抗凝、抗血小板药物与EPO

　　识别接受心脏治疗的患者出血和输血的不同风险是血液管理的重要环节。更新版指南制定者在心脏手术大量出血并需要大量输血的患者中发现6项危险因素：①高龄，②术前低红细胞比容（术前贫血或低体重），③术前抗凝或抗血小板治疗，④紧急手术，⑤预期体外循环持续使用时间延长，⑥特定合并症（如充血性心力衰竭、肾功能障碍、慢性阻塞性肺疾病）。

　　积极的术前干预可能只能降低上述6项风险因素中的两项，即改变术前抗凝和抗血小板药物使用以及增加红细胞比容。

　　血小板P2Y12受体抑制剂是急性冠脉综合征患者术前常规用药，并很可能成为接受CABG患者降低出血风险的干预点。大量证据显示，需要进行CABG的患者中氯吡格雷的使用与围手术期大量出血相关，该风险在OPCABG中似乎并不降低。但术前双重抗血小板治疗的CABG患者大量出血是否等同于预后不良还未定论。

　　最近对ACUITY（急性导管插入术和紧急介入治疗策略）研究数据的重新评价表明，在导管插入前接受双重抗血小板治疗的急性冠脉综合征患者，若随后接受CABG，与直到导管置入后再使用氯吡格雷者相比，不良缺血事件显著减少，且不显著增加出血。上述结果符合“在允许情况下术前5天停用氯吡格雷”的策略，双重抗血小板的总获益可能压倒其导致大出血风险，但证据（多数为B类）显示，在可能的情况下推迟手术可能是降低出血风险的最好选择。最近两项研究提示停用氯吡格雷后3天进行手术可能是降低出血风险和提供安全预后的新选择。

　　大量证据支持成年及儿童自体输血患者术前使用促红细胞生成素（EPO）以缓解术前贫血。亦有证据支持术前EPO用于缓解非自体输血患者的贫血。围手术期使用EPO的安全性问题尚存争议，因而在使用其降低输血风险的同时必须要权衡其带来的血栓形成风险增加。

　　使用EPO缓解术前贫血的主要副反应是高血压。应注意，为了达到预期的治疗效果，EPO应与适量铁剂联合使用。

　　EPO治疗花费高昂，自体输血患者在术前使用EPO缓解贫血的效价比仍不确定。

　　■专家点评

　　围手术期血液保护意义重大

　　国家心血管病中心 阜外心血管病医院 王巍

　　心脏手术因需要体外循环及直接在心脏大血管上操作，且操作复杂、手术时间长，一直是“用血大户”。国内外资料均表明患者对血液依赖度极高。输血会引起发热、过敏反应、血液传播性疾病等，一次输血过量可引起急性心功能不全和急性肺损伤，多次输血或红细胞可导致受血者铁负荷过量等。

　　心脏手术中减少失血和输血的干预措施也是提高手术质量的重要部分，除严格掌握输血适应证、手术中仔细止血、规范操作、采用自体输血外，术前血液保护干预措施也是减少输血的重要组成部分。

　　不同风险心脏手术患者血液保护推荐意见中所提到的术前干预措施虽然只能部分降低输血的危险因素，但这些措施如果能得到各级心血管中心和心外科医师的重视，也将减少输血量、节省血源，缓解血液短缺现象。更重要的是可能明显减少与输血有关的心血管和非心血管系统并发症。