脑出血:影响病情进展三因素
脑出血影响病情进展三因素:血压控制，白质变性，他汀类药物使用
作者王少石教授
在高血压患者脑血管病一级和二级预防中，控制血压尤为重要，且颇具争议。
证据 国际卒中降压治疗研究（PROGRESS）提示，急性期控制血压对各种原因所致脑出血都有保护趋势。脑出血急性期降压治疗试验（INTERACT）表明，利用常用静脉降压药物在l h内将收缩压降至140 mmHg并维持至少24 h，与对照组相比，相对和绝对血肿增大量均有缩小趋势，未发现与强化降压治疗相关的神经功能恶化或其他不良事件增多。ATACH试验也证实了颅内出血（ICH）早期快速降低血压的可行性和安全性。
启示 虽然上述研究显示强化降压可行且安全，但降压目标值、治疗持续时间及能否改善患者临床转归仍不明确。对于脑出血急性期血压升高的患者，首先应明确其原因，尿潴留所致腹压增高、烦躁等非中枢性原因引起的血压升高，应先给予相应处理后再监测血压变化；对于颅内血肿引起的血压反应性升高，如收缩压>180 mmHg或平均动脉压>130 mmHg，应在严密监测下给予降压治疗。降压时须权衡风险和获益，不能盲目认为高血压脑出血急性期 “快速强化”降压治疗能使患者获益。
证据 多项研究提示，白质变性与自发性脑出血及缺血性卒中患者溶栓后出血及预后相关。格雷瓜尔（Gregoire）等发现，血管淀粉样变性与脑出血发生相关。洛乌（Lou）等发现，白质高信号区的严重程度和脑出血的量相关，在一定程度上与出血量的增大相关。李（Lee）等发现，白质变性脑出血患者预后常欠佳，脑白质变性严重程度与患者的格拉斯哥评分、30天死亡率相关，并可用于脑出血患者预后的早期预测。
启示 由于脑白质变性发生率与年龄呈正相关，对老年（尤其高龄）卒中患者溶栓治疗更应谨慎对待。
他汀类药物使用
脑出血患者他汀类药物使用的争论持续至今，且仍无定论。
证据 菲茨莫里斯（FitzMaurice）等发现，患者脑出血前使用他汀类药物与出血后神经功能恢复及死亡率无相关性，出血后使用他汀类药物与出血再发风险升高无相关性。强化降低胆固醇预防卒中（SPARCL）研究结果提示，他汀类药物可增加脑出血风险。里尔德（Ricard）等发现，应用羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂可能增加自发性脑出血风险及增大脑出血颅内血肿体积。美国匹兹堡大学扎伊迪（Zaidi）等研究发现，他汀类药物可导致溶栓后出血风险增加。
启示 目前关于他汀类药物是否增加自发性脑出血风险及恶化患者脑出血后预后仍存争议，由此为目前卒中的溶栓治疗带来如下问题：①溶栓治疗对卒中发生前使用过他汀类药物的患者是否安全？②卒中患者溶栓治疗后能否给予他汀类药物二级预防？③给予他汀类药物治疗的合适时机？上述问题有待进一步临床研究来阐明。
（作者：上海交通大学附属第一人民医院分院 虹口区脑血管病诊疗中心 张会军 高建 王少石）
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