小型左室辅助装置前景光明
左室辅助装置（LVAD）的临床应用主要包括：①作为心脏移植前的过渡，用于晚期慢性终末期心衰；②作为一种非药物治疗手段用于急性心衰。今年颁布的我国“急性心力衰竭诊断和治疗指南”将LVAD与主动脉内球囊反搏（IABP）、血液超滤、机械通气等一并列为辅助性治疗方法，适用于单纯药物治疗不能奏效的急性心衰患者。不过，由于目前应用的LVAD大多体积较大，置入困难，不良事件较多，临床应用受到极大限制，我国仅有极少数心脏中心开展此工作。
LVAD装置小型化成为可能
左室辅助装置（LVAD）的临床应用主要包括：①作为心脏移植前的过渡，用于晚期慢性终末期心衰；②作为一种非药物治疗手段用于急性心衰。今年颁布的我国“急性心力衰竭诊断和治疗指南”将LVAD与主动脉内球囊反搏（IABP）、血液超滤、机械通气等一并列为辅助性治疗方法，适用于单纯药物治疗不能奏效的急性心衰患者。不过，由于目前应用的LVAD大多体积较大，置入困难，不良事件较多，临床应用受到极大限制，我国仅有极少数心脏中心开展此工作。
最近，一种可置入患者心包空隙、名为Heartware（HVAD）的小型LVAD问世，它属于第三代LVAD，体积小（厚度仅4.2 mm）、易于置入，较已商用的LVAD具显著优势（图1）。在小型LVAD用于晚期心衰治疗评估（ADVANCE）研究中，HVAD置入成功率达92%（通常LVAD置入成功率为90%）。
在LVAD更为理想地用于临床实践的长期探索中，ADVANCE研究具里程碑意义。HVAD是小型化装置的先行者，今后小型LVAD将有可能成为上述两类患者更实用的治疗技术，在更多医院中应用，由“贵族化”走向“平民化”，使更多患者从中获益。
小型LVAD临床应用同样有效
在ADVANCE研究中，对照组（499例）均为登记的、应用LVAD作为心脏移植前过渡的患者；HVAD治疗组（137例）均为等待心脏移植的患者，随访时间为1年。研究主要临床终点为置入装置后180天患者仍存活，进而进行心脏移植，或病情恢复足以移去装置的发生率。
研究结果显示，HVAD组主要终点成功率（92%）不逊于对照组（90%）。与基线情况相比，HVAD置入后3个月患者心功能和生活质量改善。HVAD组一年生存率为91%，对照组为86%，无显著差异。
总体来讲，HVAD组不良事件发生率低于对照组。不过，HVAD组卒中发生率较高，缺血性卒中为7.1%，对照组为2.9%，但卒中绝大多数出现于置入装置后48 h，故很可能与外科手术相关。一种新外科手术的开展，均存在学习曲线（learning curve），在开展起初阶段围术期合并症较多，是可以理解的。
由于患者心功能和生活质量显著改善的程度与接受心脏移植者相仿，故此种小型装置为需要心室支持的患者提供了一种新的可能，便于此类患者获得心脏移植。
小型LVAD可能成为心衰治疗新手段
目前，LVAD主要作为姑息性技术应用，今后这种状况可能改变，如心脏再同步化治疗（CRT）、埋藏式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D），今后LVAD也可用于非终末期心衰患者。LVAD小型化、精密化和更实用将使上述设想成为可能。LVAD将可能用于药物疗效不满意的心衰患者，影响心衰病理生理和临床进展，改善患者预后，成为一种心衰器械治疗新手段。
南京医科大学第一附属医院 黄峻
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