2010年，尽管备受关注的各国新版高血压指南一直未公布，但高血压防治领域仍有值得关注的部分。其关注点主要围绕降压目标、高血压治疗质量和降压药物降压过程的安全性及个体化治疗。

                                                                        ——北京大学人民医院孙宁玲 

深入认识降压治疗

       认识J型曲线现象，适度降压

　　在2010年不同的国际会议上，各国又强调了本国目前的降压目标，即一般高血压患者<140/90 mmHg，高危患者（188bet在线平台网址 、冠心病、卒中）应 <130/80 mmHg。2009年欧洲指南再评价内容提示，尽管部分高血压高危患者（188bet在线平台网址 ）血压未达标（<130/80 mmHg）但仍可从降压治疗中获益，而部分高危患者（冠心病、卒中）血压虽已达标，却并无临床获益。如何解释这一现象？

　　回顾以往临床试验，降压过程中出现的J型曲线现象可部分解释上述现象。多研究（VALUE、FEVER、TNT等）结果显示，当收缩压＜115~120 mmHg或舒张压＜65 mmHg，心血管事件发生率呈升高趋势。

　　控制188bet在线平台网址 患者心血管疾病风险性行动（ACCORD）研究亚组分析显示，在188bet在线平台网址 患者中，与常规降压组（收缩压<140 mmHg）相比，强化降压组（收缩压<120 mmHg）主要心血管事件无显著差异，而不良事件有增加趋势。INVEST研究亚组分析显示，强化降压组（收缩压<130 mmHg）心血管终点事件的降低较常规降压组（收缩压130~140 mmHg）差。

　　综上所述，对高危高血压人群应关注血压低限，目标血压首先是<140/90 mmHg， 适度降压，主要以重要器官灌注适应为目标，勿过度降压。

　　关注降压质量，平稳降压

　　近年公布的一些研究结果给我们带来一些疑虑，如LIEF研究显示，与阿替洛尔相比，氯沙坦组血压控制相差不到1 mmHg，但主要终点事件显著下降；ACCOMPLISH研究显示，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+利尿剂相比，ACEI+钙拮抗剂（CCB）组血压控制仅差0.9 mmHg，但主要终点事件显著降低（一级事件风险较对照组降低20%）。应如何解释不依赖于血压降低所获得的临床获益？

　　ASCOT-BPLA亚组分析结果显示，不论诊室间随访血压、还是诊室内血压数值的每一次标准差，在CCB（氨氯地平）为基础的联合治疗组均明显低于β受体阻滞剂（阿替洛尔）为基础的联合治疗组；提示优化降压方案有改善血压变异性的益处，血压变异系数要比平均动脉压更重要。

　　由此可见，在临床治疗中，除评估患者血压是否达标外，还应评价患者的血压控制是否平稳。目前临床荟萃分析提示，CCB在改善血压变异性方面效果最好。

　　那么，何种因素会对血压波动产生不良影响呢？有研究提示，高盐摄入、动脉僵硬度大、高交感活性及吸烟患者均易发生血压变异性异常。因此，在降压策略上应关注上述危险，合理用药。

　　2010年美国高血压学会（ASH）发布联合应用降压药物意见书，提供了最佳治疗方案。对于降压药物联用应把握好总原则，即机制合理（不同机制联合）、药效叠加、不良反应少、有循证证据支持、临床实践证实有效的药物联用方式应为优先推荐方案，如血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或ACEI+CCB或利尿剂。

　　在意见书中CCB+利尿剂并非优先推荐，但此种联用方式可考虑应用，此形式从机制上考虑并非完全符合优先推荐原则，但循证医学证据证实了其有效性（VALUE和FEVER研究）。意见书中不推荐使用的联合方案为ACEI+ARB及β受体阻滞剂+利尿剂，这两种方案机制并非合理，且临床试验并未显示其可有效降低心脑血管事件。

更关注药物安全性

　　ARB

　　《柳叶刀·肿瘤学》杂志先后发表两项荟萃分析，探讨了ARB等降压药物与癌症风险的关系，提示临床常用药物的安全性值得关注（详见12月30日C2版）。

　　β受体阻滞剂

　　新近研究和相关分析进一步表明，β受体阻滞剂抑制交感神经的作用可能使部分患者长期治疗的安全性受到影响。

　　2005年， 林霍尔姆（Lindholm）等进行的荟萃分析显示，β受体阻滞剂（阿替洛尔为主）组卒中相对危险较其他药物治疗组高16%，心肌梗死和死亡发生率无显著差异。同年发表的盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏转归（ASCOT）试验也因β受体阻滞剂联合利尿剂较对照组（CCB+ACEI）心血管死亡明显增加，而提前终止。

　　2006年英国《成人高血压管理指南》将β受体阻滞剂的一线降压治疗地位后移。

　　2008年， 班加罗尔（Bangalore）等进行的系统回顾分析显示，并非高血压患者应用β受体阻滞剂降低心率就可降低心血管事件和死亡风险，心率进一步减慢，风险也会增加。

　　上述结果提示，不同高血压人群降压药物使用有所不同，除了要考虑降压达标的益处，也要关注降压药物在长期治疗中的安全性，不能忽略药物所致不良事件的危害。

回归个体化治疗

　　R型药物

　　包括β受体阻滞剂、ACEI和ARB，用于治疗血浆肾素水平中、高度升高者。

　　首选R型药物的人群：年轻人群、男性（高肾素活性因素多见）、188bet在线平台网址 或糖耐量异常及肥胖者（首选R型药物，但对这类患者更多的建议是“R”型药 +“V”型药联合应用）。

　　V型药物

　　包括利尿剂、CCB和α受体阻滞剂，用于治疗血浆肾素偏低的原发性高血压患者。

　　首选V型药物的人群：老年患者（容量因素多见）、北方人群（盐摄入偏高）。

　　高血压治疗经历了3个阶段：①单药治疗、序贯治疗和阶梯治疗；②联合治疗；③优化、多元治疗和个体化治疗。拉勒夫（Laragh）将降压药物按其基本药理作用分为R型药物[阻滞肾素活性（PRA）、拮抗高血压肾素因子]和V型药物（促尿钠排泄，减少体钠含量）。《美国高血压杂志》同时发表3篇相关文章，对上述分类给予支持。

　　蒂纳（Turner）等研究表明，高肾素型高血压对阿替洛尔治疗反应强、对氢氯噻嗪反应弱（独立于种族、年龄及其他特性），提示对于中年（≤65岁）高血压患者，肾素活性可预测阿替洛尔和氢氯噻嗪的降压反应。β受体阻滞剂可使肾素活性降低，氢氯噻嗪可使肾素活性升高，二者降压疗效基本相同，联用可更好地提升降压效果。 然而，鉴于两药大剂量均可对糖代谢产生不利影响，故临床不提倡联用。

　　爱德曼（Alderman）等进行的研究表明，V型药物可使低肾素型（PRA<0.74 ng/ml·h）患者降压幅度较大，R型药物的疗效较弱。在低、中（PRA 0.74~2.00 ng/ml·h）和高（PRA>2.00 ng/ml·h）肾素活性型的患者中，V型药物治疗降压效果一致，而R型药物仅对高肾素活性型高血压患者降压反应较好。

　　另外，该研究提示了所谓的反向升压反应，在高肾素高血压患者中，R型与V型药物引发升压反应的比例分别为9%对6%，在低肾素患者中，此差异更显著（17%对6%），应特别关注该升压反应是否会增加卒中、心肌梗死和充血性心力衰竭的危险性。

　　PRA与降压反应的研究结果对临床具有重要意义，但因PRA测定目前尚未普及，故针对初发高血压患者应以R型还是V型药物为首选药物（或单药治疗），一般无法确定，可参考上文推荐。

　　在治疗过程中应密切关注患者对药物的反应，以确定初始选药的正确性。降压反应良好（收缩压降低10~20 mmHg 或舒张压降低5~10 mmHg）提示选药合理。降压反应欠佳（降压幅度<10/5 mmHg）提示初始选药可能不合理，需要更换另一类药物，及时调整降压方案。

　　另外，须强调的是“升压反应”，如对低PRA患者处方R型药物可能会触发升压反应，从而破坏整个治疗。

　　2010年高血压防治理念的更新在循证、荟萃基础上获得。血压控制并非越低越好，高危人群（高龄老年，有大血管疾病者）易出现J型曲线现象，适度降压更适用。血压平稳下降、逐渐达标较单纯血压快速达标更重要，须关注血压变异性，采用优化降压方案，24 h平稳血压控制对减少心脑血管事件具有重要意义。我国高血压控制率低，不能因存在J型曲线现象而忽略血压达标，达标治疗仍适用于绝大多数高血压患者。关注患者个体情况，针对性使用降压药物更利于血压控制。