南京医科大学第一附属医院 黄 峻 

       急性心衰极为复杂，临床研究充满矛盾，令人困惑。我们目前的认识还远不夠深入，对于每一独特病例的动态、细致评估和个体化处理十分必要，研究方法如何改变也将是未来的急迫议题。　　

定义分类的新概念

　　新定义

　　急性心力衰竭（心衰）的更新定义为，心衰症状和体征新发或再发，逐渐加重或迅速恶化而需要入院接受急诊治疗。这一更新定义包含了既往慢性心衰急性加重（慢性心衰急性失代偿），这已成为欧美国家急性心衰的最常见类型。

　　新分类

　　相比欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南、美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）按临床类型分类和结合ACCF/AHA心衰阶段划分的急性心衰分类方法，笔者认为，2010年3月颁布的我国急性心衰诊治指南分类方法似更实用。（表）

心脏重建的新思想

　　传统观点认为，初始心肌损害发生后，心衰病理过程被激发并自发进展，不可逆地发展为心衰并达终末阶段。然而，近期许多研究观察表明，如及时矫治基础心血管病变并消除病因，优化药物/器械治疗，挽救存活心肌，抑制过度激活的神经内分泌状态及适当处理合并症，可保存、恢复心肌功能，这就是心脏重建（cardiac reconstruction）的核心思想。

　　目前证实有效心脏重建方法针对的靶标主要为：

　　心肌损伤 部分患者可伴肌钙蛋白水平升高。

　　冠心病和严重心肌缺血 有效的血运重建与患者临床结局改善显著相关。

　　存活心肌 临床可用磁共振成像、超声心动图、药物（如小剂量多巴酚丁胺）和运动试验及放射性核素显像等方法检测部分存活但丧失功能的心肌；已证实及时血运重建和β受体阻滞剂可能使存活心肌 的功能得到恢复。

　　肾脏受损 急性心衰可伴肾功能受损，而严重肾功能损害也可诱发急性心衰（心肾综合征），监测和改善肾功能很有必要；肾功能也是心衰预后的预测指标，但仍不清楚仅针对改善肾功能的治疗方法是否改善患者临床结局。

　　代谢等因素 近来也受到关注，能量代谢失衡也是心衰发生的病理生理机制之一。正性肌力药反升高患者病死率，就是由于加重了心脏能量供需失衡。心脏代谢和能量可成为干预靶标，但仍缺少有力证据。

预后判断的新认识

　　心衰住院提示患者病情严重、预后不良

　　住院是心衰患者长期病程的重要转折或标志，患者出院后90天再住院率超过35%，1年内死亡率约25%~30%，住院每增加1次，死亡和再住院风险亦显著升高。

　　心衰症状和住院治疗与临床结局不相关

　　一些患者住院治疗效果显著，症状缓解，出院后仍可短期再住院或死亡；而有些患者症状严重，甚至为骤发肺水肿或慢性心衰急性失代偿，出院后仍有心衰症状和体征，却可能长期生存。这提示医生须经常对患者作动态评估和定期随访；关注整体状况，除症状体征外，还包括心脏及腔室大小、左心室射血分数、心功能分级、6分钟步行测试等。近期，B型钠尿肽/N末端钠尿肽前体（BNP/NT-proBNP）被推荐，若治疗后其降低水平未达30%~40%，提示效果欠佳和预后不良。

　　发病/入院时收缩压与预后相关

　　研究表明，就心衰患者的住院病死率而言，发病/入院时收缩压低于104 mmHg者达9.5%，介于105~114 mmHg、115~123 mmHg及124~131 mmHg者分别约为5.5%、4.5%和3.5%，而超过140 mmHg者则低于2.5%。

药物治疗的新进展

　　研究澄清既往质疑

　　奈西立肽 2005年，2项纳入小样本量研究的荟萃分析认为，该药可能升高患者病死率和肾脏损害风险。新发ASEND-HF试验表明，奈西立肽安全，还可能有助于缓解患者急性心衰症状（如气急），澄清了这一质疑。

　　袢利尿剂 观察性研究曾提示，大剂量袢尿剂升高患者心衰和肾功能恶化风险；Cochrane系统评价认为持续优于间歇静脉滴注给药。新发布的DOSE试验结果表明，持续或间歇静脉滴注的疗效和安全性相仿；但大剂量增加暂时性肾功能改变，未增加临床事件（死亡、再住院等）。该试验有助于消除上述2项疑问。

　　研究为药效添新证

　　左西孟旦 既往研究表明，这一钙增敏剂改善心功能同时不升高患者病死率。新研究还提示，该药不激活交感神经系统；在急性心衰或急重症心血管病患者中，对病死率和冠脉事件的影响优于多巴酚丁胺或安慰剂。

　　多种药物相关研究仍在继续

　　CD-NP 为C型钠尿肽（CNP）和D型钠尿肽（DNP）嵌合物，具有CNP的静脉扩张作用和DNP的利钠利尿作用，可降低不良反应发生风险，在急性心衰中应用的初步研究正在进行。

　　松弛素（Relaxin） 是一种妊娠激素，具有强有力的扩血管作用。在急性心衰伴收缩压升高患者中所作的Ⅱ期试验证实，单剂relaxin即显著改善气急症状。目前Ⅲ期试验正在进行。

　　Istaroxime 通过刺激与心肌细胞结合的Na+-K+/ATP酶和升高肌浆网Ca2+/ATP酶2a的活性而产生正性肌力作用，无不良血流动力学影响。初步研究证实，该药可升高收缩压、减慢心率、改善舒张功能、降低肺毛细血管楔压（PCWP）和改善心指数（CI），此作用似优于现有正性肌力药，进一步研究正在进行。

　　腺苷受体拮抗剂 已证实具肾功能保护和轻度利尿作用。Rolofyline（腺苷A1受体拮抗剂）Ⅱ期试验（PROTECT）结果为阳性，但pivotalⅢ期试验主要和次要终点均为阴性。临床价值有待进一步研究。

　　其他 腺苷调节剂acadesine、促肾上腺皮质激素释放因子家族的一种肽类激素基团urocortini、心脏肌球蛋白激动剂等的研究均在进行中。

初步诊治的新推荐

　　ACCF/AHA/美国内科医师学会/美国心衰学会/国际心肺移植注册协会（ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT）联合颁布的2010晚期心衰治疗和心脏移植共识给出了急性心衰初步诊治的推荐意见。

　　● 充分认识急性心衰临床表现多变性，应根据患者病史和体检作出初步诊断，再根据实验室、影像学和血流动力学检查完善诊断。

　　● 识别急性心衰常见原因，鉴别可能失代偿因素，制定合理治疗方案。

　　● 评估患者血流动力学状态，进行分类并予相应处理。

　　● 早期应用血管扩张剂。一项大样本回顾性研究证实，急诊给予患者血管扩张剂可降低其住院病死率，缩短住院时间。

　　● 心搏出量降低而不耐受血管扩张剂的患者，须接受正性肌力药物和（或）机械辅助治疗。

　　● 袢利尿剂是治疗容量负荷过重的主要药物，但需要注意激活神经内分泌的不利影响，宜选择最低有效剂量，并据治疗反应调整。

　　● 综合平衡长期药物治疗方案，避免血流动力学紊乱。早期治疗目标不仅为改善患者症状、纠正血流动力学异常，还要最大程度减少靶器官损害。