北京大学人民医院 郭继鸿 

       一元复始，万象更新。每临人们翘首迎接新年之际，总要习惯性盘点在逝去一年中的囊中所盈。对于心律学领域，2010年恰是时和岁稔的丰收年，又是爆炸性发展的一年，尤其是以往进展缓慢而滞后的心房颤动（房颤）药物治疗在去年喜获硕果。故本文写在阳春二三月，以期盘点丰收年。　　

心律失常治疗理念的新转变

　　降低死亡率

　　房颤治疗目的应直指死亡率的降低，而非单纯改善临床症状。

　　既往房颤治疗均以缓解症状、改善心电图指标为主要目标，而2010年则进入以降低房颤死亡率为直接目标的新时代。

　　所谓“三降三升”的治疗目标是指降低死亡率、住院率和脑卒中率，提升患者的生活质量、心功能和活动耐量。正是上述理念的转变，促使房颤治疗的三大策略转变为抗凝、率律治疗和上游治疗。其中，抗凝治疗减少脑卒中的发生是降低房颤患者死亡率的直接措施，因而抗凝治疗一跃而居治疗策略的首位。

　　推而广之，任何一种理想治疗心律失常的措施均应具有可改善预后的直接意义。医生绝不能再行诸如心律失常抑制研究（CAST）证实的改善症状却增加死亡率的治疗。

　　上游治疗

　　预防性控制房颤高危因素可使患者更多获益。

　　2010年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南首次将上游治疗正式确定为治疗策略之一。房颤的“上游治疗”这一名词为既往“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”的另一名称，其本质为房颤的一、二级预防，具体指医生应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物，治疗可引发房颤的高危疾病，进而预防新发房颤，同时避免已发生房颤者的房颤复发和病情发展。

　　多项循证医学研究证实，上游治疗可明显降低房颤新发和复发率，延缓病情进展，且可降低心律失常患者的住院率和死亡率。针对原发病的各种预防性治疗策略对其他类型的心律失常也都适用。

　　宽松控制心室率

　　心室率控制力度“放松”更有助于改善预后，避免过度医疗。

　　近年来，各种心血管疾病的过度治疗已被医学界高度重视，疾病预后的U型曲线被提出，这是指疾病的不治疗和过度治疗均对患者的健康与预后有着不良影响。

　　迄今为止最大规模的房颤转归临床试验——达比加群长期抗凝治疗的随机评估研究（RE-LY）表明，既往医生对房颤患者心室率的控制明显存在过度医疗的情况。

　　2006年，房颤心室率控制的目标为房颤患者静息心室率为60~80次/分，轻至中度活动后的心室率<110次/分。

　　2010年，ESC房颤指南将心室率“严格”控制改为“宽松”控制，即房颤患者的静息时心室率<110次/分即可。但要指出，宽松心室率控制策略不适用于心力衰竭和心律失常性心肌病患者的治疗。

　　宽松心室率控制可进一步降低心血管事件发生率，并且可减少抗心律失常药物的联合应用率，从而进一步减少缓慢心律失常性猝死的发生。

　　TdP双份指南同年发表

　　国内外医学界对获得性尖端扭转型室性心动过速（TdP）防治的共同关注，再次警示心律失常药物治疗的安全性需要医生格外重视。

　　早在20年前，CAST研究结果的公布就已敲响了心律失常药物治疗安全性的警钟。

　　2010年，国内外先后发表获得性TdP防治的专家共识。两项指南均认为，虽然药物引起的获得性TdP发生率较低，但可致死。临床医生若能提高防范意识，有效控制TdP危险因素，敏锐识别TdP的警告性心电图，则能使TdP的发生率降至最低。

　　TdP发生的高危因素人群为女性，高龄者，罹患器质性心脏病（尤其伴心力衰竭）、低钾、先天性或获得性长QT综合征，同时应用多种抗心律失常药物，合并室性心律失常患者。

　　当同一患者同时具有多种危险因素时， TdP发生风险将成倍增加。对于此类患者，多种抗心律失常药物显然不适用，应当减药或停药。

　　TdP的预警性心电图特点可归为三“T”，即QT延长，T-U波变形、融合和T波电交替。

　　此外，在2010年，防范TdP的一项停药标准首次被提出，并有重要的临床意义，即患者服药后，当QT间期≥500 ms，或QT间期延长>60 ms，又有TdP预警性心电图的表现时，医生应当立即停药。　　

心律失常药物治疗进展

　　达比加群

　　达比加群是继华法林问世后50年来首次上市的新一类口服抗凝药，通过直接抑制凝血酶发挥抗凝血作用（图1），在体内生物利用度高而强效。

　　RE-LY研究表明，与华法林治疗相比，达比加群（150 mg口服，bid）可显著降低卒中和系统性栓塞发生率和死亡率，合并出血性卒中发生率较低，服药期间无需特殊监测。

　　2010年9月，美国食品与药物管理局（FDA）和2010年ESC房颤指南均推荐达比加群为脑卒中高危患者（CHARDs≥2分）抗凝新药。

　　维纳卡兰

　　2010年ESC房颤指南认为，房颤转复新药维纳卡兰属于Ⅲ类钾离子通道阻滞剂，可特异性阻断Ikur通道，后者主要分布在心房肌细胞，用于房性快速性心律失常的治疗，包括转复新近发生的房颤。研究表明，在新发房颤的转复治疗中，维纳卡兰给药后90分钟内的转复成功率为51.7%，而胺碘酮仅为5.1%。维纳卡兰首次剂量为3 mg/kg，缓慢注射10分钟。对于给药15分钟后无效者，医生可再次给药（2 mg/kg）。

　　决奈达隆

　　新型Ⅲ类抗心律失常药物决奈达隆被誉为不含碘的胺碘酮，美国FDA已批准用于临床。

　　2010年ESC房颤指南将决奈达隆列为维持窦性心律的Ⅰ类推荐药物，若治疗无效，医生可再选用胺碘酮（图2）。由于此类药物不含有碘，服药期间的不良反应发生率明显较低。

　　临床研究表明，决奈达隆可使房颤合并1项危险因素患者的首次住院率下降26%，并可降低房颤患者的脑卒中发生率。ATHENA研究（双盲、设有安慰剂对照）表明，决奈达隆可将房颤患者的心血管死亡率、全因死亡率和心律失常或猝死风险分别降低29%、16%和45%。 

　　2005年，再同步化起搏（CRT）被指南列为治疗心力衰竭的I类适应证。

　　2007年，CRT治疗适应证进一步拓展。

　　2010年，美国食品与药物管理局（FDA）更新了CRT治疗适应证，将轻中度心力衰竭而心电不同步更加严重的患者纳入CRT治疗的Ⅰ类适应人群（表）。

　　在CRT治疗轻、中度心衰患者时，美国FDA优先推荐在埋藏式心律转复除颤器（ICD）置入基础上加用CRT（CRT-D），既可改善心力衰竭症状，又可降低心力衰竭患者的猝死率。

房颤导管消融治疗

　　2010年欧洲心脏病学会(ESC)心房颤动（房颤）指南认为，导管消融可成为部分房颤患者的首选治疗方法或Ⅰ类适应证。

　　导管消融治疗阵发性房颤的有效率已达60%~80%，但尚无证据表明导管消融治疗可降低房颤患者的死亡率。目前的大多数导管消融房颤的资料来源于较大的心脏电生理中心和有经验的消融医生，尚无充足的导管消融与药物作为房颤一线治疗的头对头比较资料。此外，导管消融存在导致严重合并症的可能性。因此，房颤导管消融治疗一直被限定为药物治疗无效后或Ⅱa类适应证。

　　2010年ESC房颤指南将房颤消融前或消融术中发生的心房扑动，作为导管消融治疗的Ⅰ类适应证。对于无或伴有轻度心脏病、存在症状的阵发性房颤患者，在术者经验丰富，操作安全性较高的前提下，导管消融可选择性地作为房颤的首选治疗方法。

　　2010年11月发表的美国心脏病学会/美国心脏学会/美国心律学会房颤指南更新要点指出，对于药物治疗无效、症状明显、左室正常或轻度增大、左心功能正常或轻度降低且无严重肺部疾患的房颤患者，在导管消融治疗经验丰富的中心（治疗例数>50例/年），导管消融可作为房颤治疗的Ⅰ类适应证。综上所述，欧美学者一致认为导管消融治疗房颤的适应证可以有条件、有选择性地放宽。此外，频繁室性早搏的导管消融治疗适应证也有所扩展。

　　“长寿”的ICD

　　2010年，使用寿命长达9年的“长寿”ICD投入应用，堪称为心律失常非药物治疗领域中的一朵“科技新花”。

　　ICD的应用是人类征服室性恶性心律失常性猝死征程上的里程碑。

　　自1980年2月4日美国约翰斯·霍普金斯（Johns Hopkins）大学医学中心在人体成功置入世界上第一例ICD至今，ICD仍是治疗恶性室性心律失常、猝死或可能发生猝死高危患者的重要手段。

　　然而，传统的ICD价格昂贵，寿命较短，仅可使用3~4年，以上两个重要缺憾给患者增加了巨大的经济及心理负担。

　　2010年由生产厂家保用7~9年的“长寿”ICD业已问世。在“长寿”ICD置入后，当起搏比例<50%时，这种ICD的使用寿命可达9年，为恶性室性心律失常的治疗再添利器。

　　目前，不少中国患者接受了此类“长寿”ICD治疗。

　　此类ICD 的“长寿”原因有以下几点。

　　● 应用新型锂银或锂锰电池，与传统ICD应用的锂碘电池相比，具有更大的优势。

　　● 应用“湿式钽”新型电容器，电容器体积更小、功率更高、容量更大。

　　● 应用电路板载技术，节能效果大幅提升。

　　● ICD寿命的长短取决于放电治疗的次数和类型。新型“长寿”ICD的诊断特异性提高，减少了不必要的误放电，增加了节能效果。

　　（北京大学人民医院 郭继鸿）