经典 病例 

　　　　·强调合理规范的多学科治疗模式对中低位直肠癌患者的诊治具有非常重要的意义

　　　　·胸腔镜手术较开胸手术有一定优势，但须严格掌握适应证

　　　　·直肠癌肺转移围手术期化疗可参照结直肠癌肝转移研究经验

　　　　·多种因素影响患者预后，可依此甄别复发高危人群，采取针对性的治疗和随访

　　图1  XELOX方案化疗后腹盆腔CT     图2  同步放化疗后盆腔MRI       图3  入院时胸部CT（结节1）

　　 图4  入院时胸部CT（结节2）      图5  入院时胸部CT（结节3）        图6 胸腔镜手术后胸部CT（结节1残留）  

　　图7 胸腔镜手术后胸部CT（结节2已切除）   图8  胸腔镜手术后胸部CT（结节3残留）   

　　病历简介

　　患者，男性，37岁，主因“直肠癌术后2年，发现肺转移1周”于2008年6月就诊我院。

　　外院诊治经过 患者于2005年12月出现大便习惯改变伴便中带血，鲜血便，量中等，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无明显体重减轻。就诊于当地医院，肠镜提示直肠癌（具体不详）。2006年1月接受腹会阴切口直肠癌根治术。术后病理示：直肠溃疡型中低分化腺癌，7.5 cm×4.5 cm×1.5 cm，浸润肠壁全层达外周脂肪，切缘阴性，直肠周围淋巴结转移4/13枚。术后行FOLFOX方案（奥沙利铂+CF+5-FU）化疗12个周期，末次化疗时间为2006年7月。

　　我院诊治经过 2008年6月，患者无明显诱因出现胸闷、憋气，伴刺激性咳嗽，胸部CT示左下肺多发结节，腹盆腔CT未见复发转移征象。查体：卡氏体能状态评分（KPS）为90分，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。入院后化验结果提示CEA为19.83 ng/ml。图3~5为治疗前胸部CT检查结果。多学科讨论意见：患者肺内病灶为可切除病灶，术前先予以伊利替康为基础方案新辅助化疗。 2008年7月予伊立替康125 mg/m2+5-FU 500 mg/m2+CF 20 mg/m2方案化疗。患者腹泻Ⅱ度，粒细胞减少Ⅲ度伴发热，伊立替康减量至100 mg/m2。CEA为2.83 ng/ml。2008年8月复查胸部CT，评估结果为疾病稳定（SD）。 2008年8月行胸腔镜下左肺病灶切除术，术中完整切除左肺舌叶病灶，但未能发现另两个结节。术后病理示：左肺上叶中分化腺癌，累及脏层胸膜，可见脉管癌栓。结合免疫组化结果提示直肠癌肺转移。术后CEA为1.33 ng/ml。9月复查胸部CT，结果肺内仍残留两个病灶，且较前增大（图6、7、8）。 2008年9月予FOLFIRI方案（伊立替康180 mg/m2，5-FU 400 mg/m2d1，CF 200 mg/m2，5-FU 2400 mg/m2 civ 46h）化疗3个周期。11月复查胸部CT，评估结果为部分缓解（PR）。 2008年11月，患者接受开胸左肺上叶小结节楔切术+左肺下叶切除术。术后病理示：左肺上叶小块肺组织未见肿瘤成分，左肺下叶肺组织可见多灶中分化腺癌浸润，部分呈黏液癌表现，可见坏死及钙化，结合患者病史符合直肠腺癌肺转移；支气管断端未见癌侵犯，纵隔7、9、11、12组淋巴结0/5枚。2008年12月继续FOLFIRI方案化疗3个周期。 2010年7月至今，胸部CT定期随访，患者仍处于无病生存状态。

　　肺是结直肠癌第二常见的转移部位。近年来研究证实，选择性地对部分肺转移患者行手术治疗可将5年生存率提高至40%，且多学科综合治疗已成为其主要治疗模式。下面讨论几个相关热点问题。

　　肺转移手术适应证及手术方式的选择

　　结直肠癌肺转移手术的目标是在不牺牲大量正常肺组织的情况下达到病灶的完全切除，即R0切除。研究表明，完全切除患者的中位OS期可达35个月，而非完全切除患者的中位OS期仅15个月。

　　目前公认的肺转移手术适应证为托姆福德（Thomford）等在1965年所提出的标准：①原发肿瘤已得到控制，或者可以切除；②不存在肺外转移，或肺外转移也可切除或消融；③肺内病灶可以完全切除；④患者可以保留足够的心肺功能。

　　该患者经过多学科会诊后考虑肺内病灶潜在可切除，理由如下：①直肠癌术后2年出现肺转移，原发灶已接受根治性切除；②胸部CT检查示肺转移灶数目为3个，限于左肺2个肺叶内，且病灶＜2 cm，与周围组织无明显粘连，无纵隔淋巴结肿大，腹盆腔CT检查未见复发转移灶，除外肺外病变；③胸外科医师意见是患者年轻，具有良好的心肺功能。

　　手术方式的选择主要由肺转移病灶大小、部位及数量决定。近年来，随着微创技术的开展，电视辅助胸腔镜手术（VATS）也在肺转移癌治疗中得到广泛应用。

　　本病例首次肺转移灶的切除即采用了VATS，术中仅切除了3个转移病灶中的1个，另2个病灶未能发现，也导致随后行开胸手术补救。

　　目前多项研究认为，患者接受VATS或开胸手术后的远期生存无显著差别，且相对于开胸手术，VATS具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势，但同样也有不足之处，因此对胸腔镜适宜人群的选择尤为重要。

　　目前认为，肺转移癌符合以下要求即可采用胸腔镜治疗，即转移灶数目为1～3个、<1.5 cm、位于周边、累及中上肺叶。本病例病灶分布于左肺上下叶，并不是均位于周边，因此不属胸腔镜治疗适宜人群的范围。

　　至于手术切除范围，因肺转移癌多位于周边，且须尽可能保留正常肺组织，目前楔形切除为最常用切除方式（67%），其他依次是肺叶切除术（21%）、肺段切除术（9%）和全肺切除（3%）。

　　新辅助化疗选择及预后影响因素

　　目前结直肠癌肺转移的术前新辅助化疗，主要借鉴的是结直肠癌肝转移的治疗经验。2010版NCCN指南已将术前2～3个月新辅助化疗作为推荐治疗，除可杀灭潜在的微小病灶外，还可进行体内药敏试验，以指导术后化疗方案的选择。针对本例患者，内科医师的意见是：由于原发灶切除术后曾接受FOLFOX方案辅助化疗，尽管无病生存（DFS）期超过2年，但末次辅助化疗距出现肺转移的时间超过12个月，考虑换用伊立替康为基础方案来改善疗效的可能性更大，因此新辅助化疗方案采用伊立替康+5-FU+CF的联合方案。另外，由于患者肺转移病灶较小，为避免化疗后肿瘤消失影响术中病灶定位切除，故采取短程化疗。经该方案治疗后，复查患者肿瘤缩小，表明该化疗方案有效，术后可继续采用该方案化疗。患者手术前后共完成6个月（新）辅助化疗。

　　多项研究表明，手术治疗较化疗可显著延长结直肠癌肺转移患者的生存期，术后5年生存率可达20%～40%。影响患者预后的因素较多，有研究显示，对于结直肠癌肺转移患者，DFS期（原发灶根治切除至肺转移的时间）不足1年者的中位OS期为29个月，DFS期超过3年者的中位OS期可达49个月；存在肺门或纵隔淋巴结转移者的5年生存率不足17%，而无淋巴结转移者则可达60%；术前CEA水平正常者的5年生存率为60%，而升高者仅为18%。此外，双侧肺转移、多发肺转移等也可影响患者预后。

　　对于该患者而言，其主要不良预后指标包括多发肺转移、术前CEA水平升高，因此术后5年内复发风险极高，须密切随访。

　　（病例提供者 北京肿瘤医院消化肿瘤内科 陆明 沈琳）