东南大学附属中大医院重症医学科 邱海波

随着临床研究与相关学科的不断进步，重症医学领域近年快速发展。2010年，重症医学在感染性休克治疗、心肺复苏、肾脏替代治疗、ARDS诊治和休克治疗等方面取得了多项进展，重症医学的治疗模式逐渐走向规范化、个体化和系统化。在此，我们对上述5方面的主要进展进行梳理。希望在未来的一年里，随着循证医学证据的增加，重症医学的诊疗模式能够不断成熟和完善。

　　肾脏替代治疗进展

　　东南大学附属中大医院重症医学科 邱晓华 邱海波

　　肾脏替代治疗时机

　　适当的肾脏替代治疗（RRT）可有效改善患者病情，但其过早接受RRT，尤其是慢性肾功能衰竭患者，可能并不能达到治疗目的，且造成医疗资源浪费、增加患者及社会经济负担。因此，不同患者接受RRT治疗的时机并不一致。

　　在急性肾损伤（AKI）患者中，卡尔（Carl）等对130例AKI合并重症感染的患者按照尿素氮水平是否大于100 mg/dl行早期或晚期RRT治疗，结果表明，与晚期治疗组（患者接受RRT治疗时的平均尿素氮水平为137 mg/dl）相比，早期RRT组（患者接受RRT治疗时的平均尿素氮水平为66 mg/dl）可显著降低患者14天、28天、365天死亡率。纪（Ji）等研究也发现类似结果，对于58例心脏手术后发生AKI的患者，按照尿量＜0.5 ml/（kg·h）后开始RRT的时间划分治疗组，与晚期（>12 h）治疗组相比，早期（<12 h）治疗组患者死亡率显著降低。

　　然而，在慢性肾功能衰竭患者中，库珀（Cooper）等将828例慢性肾病患者随机分为早期治疗组和晚期治疗组，分别在患者估算肾小球滤过率（eGFR）为10~14 ml/（min·1.73 m2）和5~7 ml/（min·1.73 m2）时开始RRT，随访3.59年发现两组患者死亡率无显著差异，且心血管不良事件、感染及透析相关并发症的发生率也无显著差异。

　　因此，尽管定义标准并不统一，但AKI患者可能需要更早行RRT，但对慢性肾功能衰竭患者，过早的RRT并无显著改善病情的效果。

　　肾脏替代治疗剂量

　　既往两项大规模研究（ATN和RENAL）显示，与常规剂量相比，较大剂量的RRT并未改善AKI患者的预后。近期一项荟萃分析表明，对于所有AKI患者以及重症感染患者，高剂量[≥30 ml/（kg·h）RRT组与低剂量（＜30 ml/（kg·h）]RRT组患者死亡率无显著差异。基于以上的研究，凯勒姆（Kellum）和龙科（Ronco）认为在AKI患者中，剂量在19~45 ml/（kg·h）内的RRT治疗剂量对患者的预后无显著影响。

　　因此，目前并不常规推荐高剂量RRT，但是否更高的RRT剂量[>45 ml/（kg·h）]能够降低AKI及重症感染患者的预后尚须进一步的研究证实。

　　肾脏替代治疗模式

　　RRT包括缓慢持续超滤、持续静脉静脉血液滤过及血液灌流等多种模式，不同模式治疗疾病的机制并不相同，因此应根据治疗目的，选择合适的RRT模式，但目前对不同疾病的治疗并不存在最“理想”的治疗模式，仍须在临床实践及研究中进一步探讨。

　　吴（Wu）等在最近的研究中发现，在手术后肾功能衰竭并伴有严重血流动力学不稳定的患者中，与持续静脉静脉血液滤过相比，缓慢低效持续血液透析可改善患者血流动力学状态、降低死亡率。

　　此外，随着认识的深入和技术的进步，目前也逐渐出现新的RRT治疗模式，如多黏菌素B血液灌流可能改善重症感染患者预后，但由于相关研究的病例数较少且研究人群具有异质性等因素，该结果仍有争议。我院的一项荟萃分析（纳入389例患者的11项随机对照研究 ）显示，多黏菌素B血液灌流可降低重症感染患者的血清内毒素水平、降低患者死亡率。[4310701]

　　重症感染和感染性休克治疗进展

　　东南大学附属中大医院重症医学科 郭凤梅 邱海波

　　气管切开时机

　　对于需要长期接受机械通气的患者，气管切开是一种常用的人工通气方式。与气管插管相比，气管切开有利于呼吸道分泌物引流、减少呼吸机相关肺炎的发生率、减少镇静剂剂量及利于脱机，但气管切开时机尚存争议。

　　泰拉尼（Terragni） 等进行的多中心随机研究比较了早期（插管后6~8天）或晚期（插管后13~15天）接受气管切开的机械通气患者预后，结果显示，早期气管切开组呼吸机相关肺炎发生率较低，但与晚期气管切开组之间无显著差异，两组患者机械通气时间、重症监护病房（ICU）住院时间和死亡率无显著差异。

　　PCT水平或指导抗生素治疗策略

　　多重耐药菌感染是当前重症监护病房患者抗感染治疗面临的重大挑战。

　　选择性抗生素压力是导致细菌耐药的主要因素之一。减少抗菌药物不合理和不必要使用是改善抗生素选择性压力诱导细菌耐药的关键。因此，临床治疗中需及时评估抗感染疗效，尽早停用不必要的抗菌药物治疗。

　　降钙素原（PCT）是无活性的降钙素前体，健康成人血液中浓度极低。细菌感染患者血浆浓度增高。监测感染患者血液中PCT浓度可能有助于指导临床抗生素的合理使用。

　　布阿德玛（Bouadma）等进行的一项多中心前瞻性研究显示，与常规治疗组相比，降钙素原血浆浓度检测组的患者死亡率无显著下降，但后组患者抗菌药物的应用数量显著减少。

　　早期集束化治疗显著改善患者预后

　　早期集束化治疗是指将指南中的重要治疗措施组合在一起，形成集束化治疗措施，在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并在短期内迅速实施，从而保证指南的落实。集束化治疗可促进临床医生落实重症感染和感染性休克治疗指南的各项措施，规范治疗行为，另一方面也可提高严重感染及感染性休克治疗指南的可行性和依从性，进一步达到落实指南和改善患者预后的目的。治疗方案包括疾病6小时内的早期集束化治疗和病程24小时内的集束化治疗。

　　卡斯特里亚诺斯（Castellanos）等进行了为期3年的研究，比较集束化治疗实施前后感染性休克患者的预后。结果显示，集束化治疗显著改善感染性休克患者预后，患者ICU和总住院时间显著缩短。

　　此外，集束化治疗中治疗依从性与患者预后显著相关。在疾病6小时内的早期集束化治疗的临床依从性及患者预后均优于病程24小时内的集束化治疗。

　　乳酸清除率可指导早期血流动力学治疗

　　血流动力学紊乱是感染性休克患者最突出的临床特征，早期目标导向治疗是感染性休克血流动力学支持的核心内容。其中，中心静脉和（或）混合静脉的血氧饱和度数值可反映组织氧代谢状况，但属于有创监测方法，故限制了其临床应用。

　　乳酸清除率也是反映组织氧代谢的指标，临床检测简单易行。琼斯（Jones）等的一项多中心前瞻性研究比较了乳酸清除率（≥10%）与中心静脉血氧饱和度（≤70%）对感染性休克患者早期目标治疗的指导作用。结果显示，两组患者死亡率无显著差异，提示乳酸清除率可用于指导感染性休克患者早期血流动力学治疗。

　　感染性休克患者的血糖控制

　　既往研究表明，血糖升高是影响重症患者预后的一项独立危险因素，严格控制血糖可能改善各类重症患者的预后，但是目前关于目标血糖控制的标准尚不统一。

　　贝格（Berghe）等的研究显示，外科ICU患者血糖水平控制在4.4~6.1 mmol/L之间可显著降低患者死亡率；而随后针对内科ICU患者和严重感染患者的研究并未得出相同结论。

　　一项针对接受应激剂量糖皮质激素治疗的感染性休克患者的研究（COIITSS）显示，严格控制血糖（目标血糖值80~110 mg/dl）并未显著改善患者预后；与常规治疗组（目标血糖值150 mg/dl）相比，强化胰岛素治疗组低血糖发生率显著增加。