王海燕教授

张路霞副主任医师

　　3月10日是第6个世界肾脏日，今年的主题是“保护肾脏，挽救心脏”。为进一步推动我国广大临床医师对肾脏病的关注与认识并契合今年肾脏日的宣传主题，本报记者就心肾关系、肾脏病患者心血管疾病的流行病学情况、预防与干预等问题，采访了北京大学第一医院肾内科王海燕教授和张路霞副主任医师。

　　心肾密不可分

　　《论坛报》：有学者将慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）演绎为心肾损伤（Cardio-Kidney-Damage），可见肾脏与心脏间的紧密联系，对此您有何看法？

　　王海燕：心肾综合征（CRS）是指心脏或肾脏功能不全时相互影响、相互加重，导致心肾功能急剧恶化的一种临床综合征。CRS共包括急性心肾综合征、慢性心肾综合征、急性肾心综合征、慢性肾心综合征和继发性心肾综合征5型。这样的分型也说明心肾间的关系密切。

　　纳哈斯（Nahas）提出Cardio-Kidney-Damage这个概念，有一定理论根据。老年人常有代谢性和血管性疾病，血管活性物质和代谢产物会损害多种器官，其中首当其冲的就是心和肾，所以在老年人中，心和肾的变化更不可分割。虽然这个新提法不会取代传统的CKD概念，但也说明了一种认识趋势，即人是一个有机整体，心肾密不可分，在作为终末期靶器官受损方面二者具有共性。

　　目前，国外（主要是白人和黑人）的研究资料已表明，心血管疾病是CKD患者的主要死亡原因，大部分患者在进入终末期肾脏病（ESRD）之前已死于心血管疾病。 因此我国急需大规模的患者长期队列研究，以阐明中国CKD患者中心血管疾病的发病情况以及高危因素，最终来指导临床的防治。

　　肾→心证据多，心→肾证据少

　　《论坛报》：能否从流行病学研究的证据来说明一下肾脏病与心脏病二者间的发病关系？

　　张路霞：在目前有关CRS的流行病学研究中，多数旨在探讨CKD是否是心血管疾病（CVD）的危险因素，其中最经典的是2004年发表于《新英格兰医学杂志》上的一项队列研究。该研究纳入超过112万名研究对象，观察其估计肾小球滤过率（eGFR）与死亡、心血管事件及住院率的相关性；研究将eGFR≥60ml/（min·1.73 m2）作为“参考值”，并对年龄和性别等混杂因素进行了校正。结果显示，随着eGFR下降，该人群的CVD发病风险呈线性增加。

　　2006年，发表于《美国肾脏病学会杂志》的一项荟萃研究表明，CKD是预示患者高CVD死亡率的危险因素。

　　比较新的研究是2010年发表于《柳叶刀》的一项荟萃分析，集中了全世界21个横断面及队列研究，其中也包括北大医院在石景山区做的队列研究，结果也与上述研究类似。

　　国内比较早的研究是南方医院肾内科侯凡凡教授于2005年2月发表于《中华医学杂志》的一项横断面研究，对全国5个省市自治区、7家医院收集的1239例CKD患者的CVD患病率进行了调查，结果为，CKD患者是CVD的高发人群。

　　另外，我们科杨莉副教授通过对透析前患者资料的分析发现，65.5%的透析前患者存在心血管合并症，而72%需要紧急透析的患者有急性左心衰，提示我国终末期CKD患者的心血管疾病很常见。

　　北京大学第一医院肾内科从2006年开始在社区一般人群中开展了关于CKD与CVD关系的系列研究。2006年，对北京石景山区的2353名常住居民资料进行了横断面分析，并对常见混杂因素及微量白蛋白尿等因素进行校正。

　　与上述《新英格兰医学杂志》的研究不同，我们将eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）作为判定正常人的界值，结果显示，eGFR为60~89 ml/（min·1.73 m2）或为30~59 ml/（min·1.73 m2）患者的CVD发病风险分别增加了30%和140%。该研究是对亚洲人群CKD与CVD发病关系的最早研究之一，论文发表于《美国肾脏病学会杂志》。

　　之后，仍用上述同一人群，我们通过检测可判断CVD早期病变的指标——颈动脉内膜中层厚度（IMT），研究了CKD患者的CVD发病情况。在研究过程中，由固定超声医师进行颈动脉彩超测量IMT，避免了检查者可能造成的偏倚。在校正微量白蛋白尿后，eGFR与IMT亦呈显著线性相关，再次证实了CKD与CVD的密切关系。

　　目前有关CVD患者CKD发病情况的研究不是很多，引用较为广泛的是2005年发表于《美国心脏杂志》的一项研究，共纳入了10万例症状性心力衰竭患者，结果显示，21%患者的血肌酐＞2 mg/dl。其余多为单中心小样本研究。

　　心肾共病：机制研究有进展

　　《论坛报》：为什么肾脏与心脏会同时受累、互相加重？机制上有哪些新认识？

　　张路霞：首先，与老龄、高血压、188bet在线平台网址 和吸烟等传统CVD危险因素有关，因为这些因素在CKD患者中也相对多见。其次，CKD患者还具有一些可致CVD的非传统危险因素，如血容量增加、肾性贫血、白蛋白尿、钙磷代谢紊乱、同型半胱氨酸、炎症、氧化应激等。

　　在非传统因素中，对白蛋白尿的研究较多。2010年《柳叶刀》上的一项研究显示，在同一eGFR水平上，患者全因死亡率和CVD死亡率随其白蛋白尿的增加而升高。此外，已有证据显示，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）阻滞剂可降低白蛋白尿，并减少CVD发生风险。

　　关于CVD对CKD发病的影响机制，传统的低灌注学说认为，心血管疾病会导致肾灌注不足。近年一些新学说认为，心衰时中心静脉压升高、交感神经活性增强、RAAS系统激活、氧化损伤和内皮细胞功能障碍等因素导致了肾损伤。

　　防治关键环节是共同病因的管理

　　《论坛报》：关于今年的主题，对肾脏科和心脏科医师有哪些建议？

　　王海燕：从心、肾疾病的发展进程来讲，预防和干预其进展的关键环节是共同病因的管理。以高血压为例，其不仅是CKD和CVD常见的共同病因，也是造成二者不断进展和恶性循环的重要环节，因此高血压管理是预防心肾疾病进展的关键点。

　　在CKD患者的高血压管理中，目前存在以下问题。首先，血压控制的靶目标是多少？目前认为是140/90 mmHg，但是不是越低越好？控制到130/80 mmHg能否带来更大益处？又会增加多少经济负担？改善全球肾脏病预后组织（KIDGO）将于近期推出的新指南中指出，“推荐”CKD患者的血压控制于140/90 mmHg；尿蛋白阳性时，“建议”可将血压控制于130/80 mmHg。其次，低盐在血压控制中的重要性未得到充分认识。研究表明，单纯限盐后可使蛋白尿减少、血压降低及降压药物使用剂量减少。但许多临床医师对此认识不足，对患者的教育亦不充分。我们科与全国27家医院的肾脏科联合在《高血压研究》上发表的一项研究发现，肾脏病患者血压控制达标率（140/90 mmHg）仅为46%，说明我国CKD患者的血压控制尚待加强。

　　RAAS阻滞剂对心、肾均有保护作用，部分医师在使用此类药物时会因患者血肌酐升高而停用，但实际上，RAAS阻滞剂对这部分患者的肾脏保护作用更佳。须注意的是，避免在患者脱水状态（呕吐、腹泻、使用大量利尿剂或非类固醇类抗炎药等）时用药；从小剂量开始缓慢加量，并注意检测血肌酐情况，只要其上升水平不超过30%即可。

　　心脏科和肾脏科医师都要牢记，在临床工作中所面对的不是一个简单器官，而是一个有机整体。心脏科医师在诊治患者时应关注其肾脏情况，例如应检测高血压患者是否有尿蛋白；在应用血管造影剂、冠脉介入术前后，应监测患者血肌酐水平并根据其水平调整药物剂量。而肾脏科大夫在诊治和随诊CKD患者时，也应关注心血管疾病的临床表现。 

　　(本报记者 杜卉 实习记者 刘嘉月)