神经肌肉阻滞药物或降低患者死亡风险

　　一项多中心随机对照临床研究显示，对于重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，早期神经肌肉阻滞药物治疗降低患者死亡率，且减轻呼吸机相关肺损伤，抑制炎症反应，降低氧耗和呼吸功。

　　法国一项纳入20个重症监护病房（ICU）340例重症ARDS患者（氧合指数<150 mmHg）的研究显示，在小潮气量通气基础上，与对照组相比，阿曲库胺组患者90天死亡风险显著下降。在校正基础氧合指数和急性生理和慢性健康评价（APACHE Ⅱ）评分后，阿曲库胺组患者90天死亡率仍显著低于对照组（31.6%对40.7%）。

　　然而，神经肌肉阻滞药使用的疗程及深度镇静对ARDS患者的影响还需进一步研究证实。

俯卧位通气改善重症ARDS患者预后

　　俯卧位通气通过体位改变改善患者肺组织压力梯度，明显减少背侧肺泡的过度膨胀和肺泡反复塌陷复张、改善肺均一性、改善氧合，并可能减少肺复张的压力和呼气末正压（PEEP）水平，避免或减轻呼吸机相关肺损伤。

　　2010年的一项荟萃分析显示，对于重症ARDS患者（氧合指数<100 mmHg），俯卧位通气可明显改善患者预后，提示俯卧位通气是重症ARDS患者的重要治疗措施。

NAVA改善人机同步性

　　神经电活动辅助通气（NAVA）是通过监测膈肌电活动信号感知患者的实际通气需要，提供相应的辅助通气支持水平的新型通气模式。临床研究显示NAVA具有改善人机同步性、降低呼吸肌负荷、增加潮气量和呼吸频率变异度，促进塌陷肺泡复张及指导PEEP水平选择等优势，并有利于个体化潮气量选择、是机械通气治疗的新理念和发展方向。

　　此外，体外膜式人工氧合法（ECMO）在改善重症ARDS患者气体交换方面有明显优势，NAVA与ECMO联合可降低患者潮气量，维持合适的体内pH和二氧化碳分压（PaCO2），防止呼吸机相关膈肌功能障碍，有效保护肺组织。

ARDS患者预后与病因相关

　　ARDS患者预后与疾病发病早晚无显著相关性，但与导致ARDS的病因有关。流行病学调查显示，早发与晚发ARDS患者预后无显著差异，但与非感染原因导致的ARDS患者相比，感染相关ARDS患者病情更加严重，拔管成功率低，死亡率显著增加。与非肺部感染患者相比，肺部感染患者ARDS并发症发生率及死亡率较高。

间充质干细胞提供治疗新思路

　　间充质干细胞（MSC）以其多向分化潜能为急性肺损伤（ALI）/ARDS患者治疗提供了新思路。

　　既往研究显示，MSC可减轻ALI动物的肺部炎症反应，促进肺泡结构修复，抑制肺纤维化病变，降低ALI动物死亡率。MSC可产生多种旁分泌因子，具有抗炎作用和抗氧化作用。MSC向肺细胞的分化可促进Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，维持肺泡毛细血管屏障完整性，减轻肺水肿。

　　艾耶（Iyer）等发现输入骨髓来源的MSC可上调脂多糖诱导的ALI小鼠全身半胱氨酸和谷胱甘肽水平，维持氧化还原状态，减轻过氧化损伤，有利于减少肺损伤和促进肺组织修复。

　　体外实验证实，骨髓来源的MSC及条件培养基可抑制大肠杆菌、铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌生长。

　　然而，MSC在肺组织存留时间短，移植入损伤肺组织的比例低，目前还没有很好的促归巢和分化方法，MSC使用的远期效果和风险尚不清楚。故MSC在ARDS的研究仍处于动物实验阶段，还须进一步探索。

　　（作者：刘松桥 邱海波 东南大学附属中大医院重症医学科）