休克患者监测与容量评估

　　经皮氧分压或为早期预警信号

　　经皮氧分压（PtcO2）监测可反映局部组织灌注。研究显示，PtcO2测定可作为 下肢微循环和皮肤获取氧能力的早期评估指标，为 足防治提供可靠依据；PtcO2可协助确定截肢平面，对于PtcO2<34 mmHg的 足患者，9.7%的患者须接受截肢术，PtcO2＞40 mmHg患者中仅3%需要截肢。

　　鲁昂塞提科（Ruangsetakit）等的研究显示，PtcO2可作为肢体溃疡能否愈合的指标之一，在PtcO2<20 mmHg时，溃疡难以愈合，在PtcO2＞40 mmHg时，溃疡可全部愈合。

　　在休克早期，机体为保证心脑重要脏器灌注，首先表现为四肢、皮肤组织和内脏缺血，理论上PtcO2可及时反映局部组织氧分压动态变化，从而为休克监测提供早期预警信号。目前相关研究正在进行中，尚未见大规模研究报道。

　　早期液体复苏才可改善组织微循环

　　休克复苏不能仅限于改善血流动力学，还应关注组织灌注和微循环改变。微循环改变在重症患者中，尤其是在器官功能障碍的脓毒症患者中起重要作用。微循环监测对于指导重症患者临床治疗，尤其是休克时液体复苏和研究各种病理状态下微循环改变具有重要价值。

　　近年，随着正交偏振光谱成像（OPSI）和旁流暗视野成像（SDFI）技术的应用，床旁直接监测患者微循环已经成为现实。

　　塔斯孔（Tascon）等利用SDFI技术进行了重症感染患者液体复苏的研究，结果显示，早期液体复苏（＜24 h）可改善全身性感染患者微循环灌注，后期液体复苏（＞48 h）不改善全身性感染患者微循环灌注。

　　乳酸浓度及乳酸清除率预测患者转归

　　乳酸浓度通常被作为组织低灌注和组织缺氧的判断指标。休克越严重、组织缺氧时间越长，乳酸浓度则越高。

　　既往大量研究表明，乳酸浓度>2.0 mmol/L提示患者预后不佳。近期， 尼科尔（Nichol）等的回顾性研究显示，血乳酸绝对值增加（＞2 mmol/L） 与死亡率明显相关；血乳酸值相对值增加（＞0.75 mmol/L）及持续时间也是住院死亡率增加的独立危险因素，提示临床上需要对目前执行的乳酸正常值标准（＜2 mmol/L）进行再评价。

　　乳酸绝对值受乳酸生成和清除等多方面影响。对于休克患者，乳酸水平动态变化及乳酸清除率可以更好地反映病情变化。

　　琼斯（Jones）等通过前瞻性多中心研究比较了在维持正常中心静脉压和平均动脉压的基础上以乳酸清除率≥10%或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%为目标在感染性休克患者早期治疗中的指导作用，结果显示两组患者死亡率无显著差异。

　　被动抬腿试验评价患者容量反应性

　　容量状态和容量反应性评估对危重患者的循环支持至关重要。绝对或相对容量不足是导致急性循环衰竭或组织灌注不足的常见原因。

　　传统容量评价指标，如中心静脉压、肺动脉楔压易受胸腔内压、胸廓及肺顺应性、心率、心肌顺应性、心脏瓣膜病及心室间相互作用等多因素影响，较难反映重症患者容量状态。

　　被动抬腿试验（PLR）通过抬高下肢快速增加静脉回流，增加心脏前负荷，起到快速扩容作用。同时监测循环系统反应，判断容量状态和预测容量反应性。在某种程度上，PLR相当于自体模拟快速补液试验，具有可逆性、可重复性、不需要额外增加血容量，不受自主呼吸和心律失常等因素影响的优点。在进行PLR时，患者下肢被抬高45°，躯干位置包括经典平卧位和改良半卧位（45°）两种。半卧位PLR的血流动力学效应较平卧位大，相当于输注约300~450 ml液体，更有利于预测容量反应性。

　　目前临床可采用食管超声监测主动脉血流流速变化，也可通过脉搏指示剂连续心排血监测仪（PICCO）实时监测每搏输出量（SV）及脉压变化预测容量反应性。研究显示，△SV＞10%判断容量反应性的敏感性为86%，特异性为90%。

休克患者血管活性药物选择

　　在调整容量状态的前提下，为了维持组织灌注，部分休克患者须接受血管活性药物治疗。近期研究显示，多巴胺或去甲肾上腺素均可作为休克治疗的一线用药，与去甲肾上腺素治疗相比，多巴胺治疗未增加患者死亡率，但心律失常发生率相对增加。

　　重症休克常合并心功能不全，左西孟旦作为钙增敏剂，适用于合并心功能不全的患者。近期绵羊感染性休克模型研究显示，与血管加压素联合去甲肾上腺素相比，血管加压素联合左西孟旦及去甲肾上腺素可显著改善心血管、肺、肾等多脏器功能。

（作者： 杨从山 邱海波东南大学附属中大医院重症医学科）