根除Hp：四联疗法优于三联
2011年2月22日《柳叶刀》（Lancet）在线发表研究指出，奥美拉唑与枸橼酸铋钾、甲硝唑、四环素四种药物联合根除幽门螺杆菌（Hp）效果明显优于含克拉霉素的三联疗法。
Hp感染是重要的公共健康问题，并且可导致从溃疡到胃癌的多种上消化道疾病（见图）。由于日益增加的耐药问题，以克拉霉素为主的传统标准治疗方法有效性在降低。
为了尝试有效安全的新治疗方法，研究者采用针对39个中心440例患者的随机、开放、对照的多中心3期临床试验，以10天四联疗法（奥美拉唑与在同一胶囊中的枸橼酸铋钾、甲硝唑、四环素联合给药）治疗成人Hp感染，以传统的7天标准三联治疗（奥美拉唑、阿莫西林与克拉霉素）作为对照。339例完成治疗，按符合方案（PP）分析：四联疗法Hp根除率为93%，三联疗法为70%。按意向治疗（ITT）分析：四联疗法Hp根除率为80%，明显高于三联疗法的55%。两组的不良反应相仿。本研究还显示加铋剂的四联疗法能克服甲硝唑耐药。[4340101]
■述评
韩国首尔国立大学李（Lee）在同期述评中提到三联疗法中Hp根除率已经降至80%甚至70%，序贯治疗、联合治疗及含铋剂四联疗法已经应用于解决甲硝唑与克拉霉素的耐药问题。但四种药物分别给药时副作用发生尚且较普遍，本研究同一胶囊中含有3种药物同时给药副作用较低，结果耐人寻味。
■专家点评
四联疗法：从补救到一线的治疗方案
北京大学附属第一医院 胡伏莲
众所周知，质子泵抑制剂（PPI）加两种抗生素的传统三联疗法是根治Hp的一线首选方案，但随着时间的变迁，Hp对甲硝唑和克拉霉素耐药率逐渐升高而导致Hp根除率逐渐降低。由国内Hp学组近年进行的多项三联疗法根治Hp的全国多中心临床研究表明，Hp根除率通常为55%～80%，很少达到80%，所以作为一线治疗失败的补救方案——四联疗法已逐渐取代三联疗法而成为一线治疗方案。关于用四联疗法作为一线治疗，目前国内外已有不少研究报告。最近《柳叶刀》（Lancet）在线发表一项关于以奥美拉唑、枸橼酸铋钾、甲硝唑、四环素的四联疗法与标准三联对照根治Hp的多中心临床研究显示：四联疗法对Hp的根除率为93%（PP分析）和80%（ITT分析），明显高于三联疗法的70%（PP分析）和55%（ITT分析）。本研究显示，加铋剂的四联疗法还能克服甲硝唑的耐药性。
此项多中心临床研究为推荐四联疗法作为根治Hp的一线方案提供了重要的循证医学证据，但本研究采用的同一胶囊中含有枸橼酸铋钾、甲硝唑、四环素三种药，虽然服药方便，但若发生过敏或其他不良反应时，对医师判断为何种药物所致是否会造成一定困难尚不清楚。
目前也有体外研究证实铋剂可明显提高甲硝唑或克拉霉素抗菌活性，我们对耐药Hp菌株的体外最低抑菌浓度（MIC）研究结果表明：对甲硝唑或克拉霉素耐药的Hp菌株加上铋剂后，其MIC明显降低，Hp从耐药变成敏感，研究结果证实了铋剂对甲硝唑和克拉霉素敏感的或耐药的Hp菌株都有药物浓度依赖性杀菌作用，同时也为PPI三联加铋剂的四联疗法可以作为一线治疗失败后的补救治疗提供了理论依据。为了提高首次Hp根除率，减少继发耐药，含铋剂的四联疗法也可以作为根治Hp的一线治疗方案。
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