编者按：2010年12月30日，美国哈佛大学医学院努罗克（Nurok）等在《新英格兰医学杂志》发表了一篇关于睡眠不足与择期手术关系的文章（N Engl J Med 2010，363：2577），作者提出一位因急诊手术而彻夜未眠的外科医师是否应推迟第2天择期手术时间和是否应告知患者等问题。这一系列的问题发人深省，引人深思。　　

　　长期睡眠不足对医生的临床行为可能产生不利影响并可导致精神运动性行为障碍，这种损害程度与酒精中毒相仿。在临床医师工作量逐年递增的今天，医疗机构如何尽可能地降低医师因过度疲劳而导致的医疗风险，以及进一步提高医疗质量，是一个严峻的挑战。《综合周刊》A6~A7版将为您展现上述文章要点和国内外专家评论，希望我国临床医师能够拥有健康的身心、良好的执业环境，从而为病人提供更加人性和理性的关爱。

　　■ 《新英格兰医学杂志》视点文章:睡眠不足、择期手术与患者知情同意

文章内容简介

　　晚上11点钟，一个外科医生接到了医院的电话：有一位急腹症患者入院。他在处理了几小时后，决定找来麻醉医师并进行肠切除手术。当他完成手术和手术日志后，已经到了日班时间。这位外科医生整夜未眠，但按照计划他需要在9点钟完成一个择期的结肠造瘘术。　　

　　作者提出以下问题　　

　　他是否有义务告诉患者在过去的24个小时里没有合眼，并得到患者知情同意？　　

　　患者是否可以选择延后手术或换其他医生？　　

　　当外科医师被安排前一天晚上听班时，次日医院是否允许其安排择期手术？　　

　　当外科医师至少24个小时没有睡眠的时候，是否允许其进行第2天的择期手术？　　

　　当告知患者临床医师存在睡眠不足时会产生什么样的后果？　　

　　睡眠不足的危害　　

　　文章指出，睡眠不足对医师的临床行为有不利影响并且损害其精神运动性行为，这种严重程度与酒精中毒相仿。　　

　　为此，美国毕业生医学教育认证委员会修改了住院医师工作时间规程：要求刚从学校毕业的实习生最长连续工作16小时，之后离开岗位不少于8小时。但对于实习期结束的医师并无此项规定。　　

　　睡眠不足引发的疲劳有多种原因：一整夜没睡觉，慢性睡眠不足，睡眠经常被打扰，昼夜节律失调（原因包括工作倒班时间长，一周工作时间过长，睡眠障碍或个体情况等）。　　

　　研究人员已经记录过睡眠不足和睡眠障碍的负面影响。外科医师值夜班后进行日间择期手术，当其睡眠时间不足6小时时，手术并发症（例如大出血，器官损伤，创口破裂）风险升高83%。　

　　患者对医生睡眠不足的看法　　

　　调查表示大多数患者关注自身安全，希望得知自己的医师过去24小时内是否没有合眼，其中80%的患者表示在这种情形下，会选择其他医师进行手术。　　

　　睡眠研究学会的态度　　

　　睡眠研究学会（SRS）已经申请立法支持，若医师在手术前的24小时内，22小时未睡觉，医师需要“告知患者因睡眠不足而带来潜在影响及严重程度，并在任何医疗手段和外科手术实施之前获得患者知情同意”。美国睡眠药物学会和SRS也支持对困乏驾车立法，即一个人若在过去24小时内，22小时没有睡眠，则其因睡眠不足而不能够驾车。　　

　　作者建议　　

　　作者建议相关机构施行相应的政策，尽量避免睡眠不足的临床医师施行择期手术，并对在这种情况下改期的择期手术给予重排手术时间的优先权。　　

　　此外，患者应该有权利询问他们的临床医师在施行手术前夜的睡眠时间。

■ 《新英格兰医学杂志》读者反馈

　　美国外科医师学会 佩莱格里尼(Pellegrini)：由Nurok等人撰写的这篇观点文章及时并清晰地表述了为外科医师所关心的睡眠不足导致治疗效果的问题。美国外科医师学会（ACS)同意疲劳对于认知表现和技术表现有不利影响；但是我们认为作者提供的解决方案（强制性的信息公开）缺乏根据，并从根本上阻止了外科医师根据自身的身体状况来为患者提供最好的治疗。我们主张应该训练外科医师，使他们了解疲劳等不利因素对于治疗的影响，学会如何识别和处理上述问题。　　

　　外科医师达到了ACS职业标准和道德标准，致力于在最好的环境下进行安全的外科手术，并对患者的治疗承担责任。这样的专业人员会认为作者所提出的公开其睡眠时间的建议是难以忍受和不公平的。　　

　　此外，强制性的信息公开并没有切中问题的要害，即忽视人是有局限的。外科医师应该了解疲劳如何负面影响心理和生理功能。他们应当学会运用这方面的知识来决定是否应该向患者告知他们的身体状况，是否手术需要重新安排时间，是否需要帮手。　　

　　值得注意的是， ACS主张不同的病例需要不同的处理方式。以文中作者提出的例子来说，患者需要的是择期结肠造瘘手术。由于这个手术相对简单，无论外科医师是否具有充足睡眠，都可以顺利地完成手术。相反，对于复杂的手术，例如肝移植或者断肢再造手术，已经工作了24小时的医师大多会认为这很困难。[4110602]　　

　　森纳那亚克（ Senanayake ）医师：在发展中国家，因工作所致的睡眠不足是外科医师面临的主要问题之一。作为斯里兰卡的一名普外科医师，我经常连续工作，在过去的一年中很少休息。值急诊夜班的医师本应在次日得到休息，然而在发展中国家夜班医师因种种原因次日仍须继续工作。“训练有素”的普外科医师已把该现象当做“常态”，这种现象可能与患者数量较多、精细分科有限有关。患者有权询问医师是否存在因睡眠缺乏导致的不适。[4110603]　　

　　马尔蒂尼（MALDINI ）住院医师：拥有丰富的临床经验及足够休息，是手术医师的理想，然而事实却总非如此。新一代的住院医师虽然拥有较好的休息，但其缺乏在恶劣情况下处理问题的经验及对患者治疗的承诺。外科医师曾是吸引众多优秀人才的职业，但在近10年中，最聪明的人甚至不考虑进入医学院。对医师而言，休息和与家人在一起比任何事情都重要。[4110604]　　

　　桑基（ SANKEY）医师：这是一个重要的问题，但我们尚须更多的研究。我是一名从医18年的产科医师，经历了每2天值一个夜班的培训年代。我深知慢性疲劳对判断力的影响，在紧急情况下肾上腺素分泌增加尽管帮助我们克服疲劳感，但同时也带给我们对反应力的错误判断。然而，该现象在不同医师之间存在差异，这也是研究的难点。[4110605]（本版由力实整理）

　■ 连线专家

　　重视医师睡眠不足

　　——访卫生部医疗服务监管司范晶

　　□ 本报记者 杨力实

　　《论坛报》：《新英格兰医学杂志》视点文章提出，医师睡眠不足可能增加手术并发症风险，在我国是否也存在医生因睡眠不足等过度劳累而影响临床诊疗行为的现象？

　　卫生部医疗服务监管司范晶：自从《医疗事故处理条例》实施以来，我国建立了重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。卫生行政部门也对医疗机构报告的这些事件及其原因进行了统计分析。造成这些事件的主要原因包括技术水平低下、违反诊疗常规、误诊误治、延误危急重症抢救等。但目前我们尚无专门针对睡眠缺乏导致医疗差错的分析。

　　《论坛报》： 文章中提及了美国相关机构采取的改善措施，在我国是否也有相应的解决办法，请您具体介绍一下？

　　卫生部医疗服务监管司范晶：在减少医疗差错方面，应该说保证医师的充足睡眠是很重要的方面。例如，美国毕业生医学教育鉴定委员会（ACGME）提出，住院医师1周工作不得超过80小时，而且值班之后必须休息10小时，这也说明国外比较重视医师睡眠问题。要做到这一点，需要对医院管理制度特别是排班制度进行深度变革。 在这方面，各地医疗机构都进行了相关探索。但是，专门为解决医生睡眠问题而对排班制度进行改进的报道还不多见。[4110701]

　　睡眠不足后整体状态的恢复

　　北京大学精神卫生研究所 张卫华

　　睡眠不足，通常是指因人为的原因导致个体在单位睡眠清醒周期内的总睡眠时间减少或缺如。睡眠不足可导致个体心理和行为能力改变，如疲劳、嗜睡，情绪改变、易怒，注意力、思维活动下降；而且，在睡眠不足时，个体对工作、生活等方面应激的承受和应对能力也有所下降，此时部分个体可能出现知觉歪曲甚至是幻觉或感知综合障碍等更为严重的症状。医生的工作性质和特点使其成为易发睡眠不足的高危人群，而救死扶伤、呵护生命的职责又需要医生在工作时保持良好的健康状态，因此了解在发生睡眠不足后不同心理活动的变化规律，以及如何能够尽快恢复良好状态，十分重要。

　　睡眠不足的影响

　　急性睡眠不足 健康人在急性睡眠不足（睡眠缺如41小时）后，不同个体的认知及情绪变化不尽相同，恢复至基线水平的时间也不一致。简单认知功能（如简单加法运算和单词记忆）在睡眠不足前后未发生明显变化，而较高级认知功能，如持续注意力、执行功能等，则在睡眠不足后出现显著下降，并需要经过2天正常时间的睡眠后才能恢复至基线水平。

　　就自我感觉（即主观性）的情绪状态和嗜睡感而言，也是睡眠不足后最差。经过1个夜晚的正常睡眠，嗜睡感可恢复至基线水平，而疲劳感和情绪模糊感，则要经过2个夜晚的正常睡眠才能恢复至基线水平。

　　慢性睡眠不足 一项有关慢性睡眠不足后（每天卧床时间限制在4小时内，连续5天）恢复性睡眠的持续时间与认知功能和情绪状态关系的研究显示，恢复性睡眠（即第6个晚上的睡眠时间）时间越长，认知功能和情绪状态恢复至基线水平的可能性越大，但即使经过10小时的最长恢复性睡眠时间，其警觉水平、嗜睡和疲劳感仍未能完全恢复至基线水平，这几项功能的完全恢复还需要更多的能够保证正常睡眠时间的天数。另一项对麻醉师和儿科、耳鼻喉科、外科医生的研究也发现，因值班时睡眠不足可导致疲劳和自我感觉不佳，但在2个晚上的正常睡眠后，可完全恢复至正常水平。

　　睡眠不足存在个体差异

　　在工作环境下，对睡眠不足产生不良影响的易感性及恢复能力，存在个体差别。研究表明，在睡眠不足后，外科医生注意力和视知觉操作能力并未受损，对外科医生的工作能力未造成有临床意义的影响。

　　美国一项回顾性研究提示，对于胆囊摘除术（2908例）和阑尾切除术（1726例），接受日间和夜间（夜班主刀医生存在睡眠不足）的手术患者转归（并发症发生率和死亡率）无显著差异，提示医生短期睡眠不足对这两种常见手术的效果无不良影响。

　　研究发现，健康人在急性睡眠不足后，其前额叶皮质出现代偿性活动增强，这可能是认知功能能够维持在正常水平的一个重要机制。

建议

　　就避免或尽可能减少值班中睡眠不足对医生工作状态的影响，我们可得到以下结论：①重视睡眠不足后认知、情绪等心理过程恢复正常的规律，避免出现一位医生连续值班的情况。这不仅是对医生治疗的患者负责任，也是保证医生健康的需要；②考虑到机体对包括睡眠不足在内的各种应激均具有一定的代偿和自我调节能力，以及对同一应激条件产生反应存在明显的个体差异，在制定预防睡眠不足对治疗造成不良影响的措施时，不宜做简单的限制性或强制性规定。[4110702]

■管中窥豹

　　《中国医学论坛报》小调查

　　针对医师睡眠不足的问题，本报编辑对北京部分医院的外科、急诊科、重症监护室和妇产科医师进行了问卷调查。发现医师们的回答存在一些共性，该调查结果虽不全面，但可能也表达了部分临床医师的心声。

　　问题1：在您的职业生涯中，值夜班忙于处理病人而第二天又要正常上手术、看病人的时候多不多？

　　问题2：睡眠不足最极端的表现是什么？

　　●值班后2~3天都感到非常疲倦，无心工作；

　　●迷迷糊糊，反应慢，出错率高（低级错误）；

　　●思维混乱，词不达意 ，产生幻觉，健忘；

　　●反应迟钝，易忘事，失眠头痛，思维迟缓、 烦躁。

　　问题3：您认为这种睡眠不足是否会影响到对病人的诊断和处理？

　　问题4：您是否听说过由于医生过于劳累而在处理病人时出现差错的事例，请简单介绍一下？

　　●开错处方或检查单；

　　●切口选择错误 、 固定方式不是最佳；

　　●病情观察疏忽，贻误治疗最佳时机。

编后

　　在整理完《新英格兰医学杂志》视点文章及读者反馈后，我们感受到，国外医师对自身健康高度关注。

　　与发达国家医师相比，我国医师面临患者数量增加迅速，医疗资源相对匮乏等更多的现实问题，故我国医师的身心健康更值得关注。

　　医师也是具有人类正常情感和需求的个体，只有具备健康身心的医师才有可能更好地了解患者与家属的需求。希望我国医疗机构及相关管理者在强调医师关爱患者的同时也能关注医师自身健康。本报下期将继续讨论医师疲劳问题，敬请关注。