药案一地尔硫卓与去乙酰毛花苷、普萘洛尔

　　患者女，51岁，因“右小腿肌痛伴发热24小时，突发神志不清10小时”入院，诊断为昏迷待查，考虑病因可能为甲状腺危象、低血糖症、蛇毒咬伤或感染性休克。

　　治疗经过

　　入住重症监护病房（ICU）6小时后患者突发快速室率房颤，心率159 次/分，静脉推注去乙酰毛花苷0.4 mg，快速室率房颤未控制，随后静脉推注地尔硫10 mg，并将30 mg溶解于50 ml生理盐水中，以每小时10 ml的速度微泵维持，心率控制在120～130 次/分。患者因甲状腺危象入住ICU时长期医嘱为普奈洛尔20 mg tid，当日鼻饲普萘洛尔20 mg半小时后患者心率缓慢下降，最低降至50 次/分，立即停用地尔硫卓，心率渐回升。

　　药师分析

　　去乙酰毛花苷、地尔硫卓与普萘洛尔通过不同作用机制对窦房结、房室结的自律性和传导性产生抑制作用，同时应用三者时其药理作用叠加可致房室传导阻滞，有发生严重心动过缓的风险。据报告，与去乙酰毛花苷、普萘洛尔合用时，地尔硫卓可使二者血药浓度分别增加20%和50%。本例患者在鼻饲普萘洛尔后心率缓慢降至50 次/分，与地尔硫卓升高普萘洛尔血药浓度、心脏β1受体过度受抑制有关。

　　药师建议

　　去乙酰毛花苷、地尔硫卓与普萘洛尔合用时，有导致房室传导阻滞从而发生严重心动过缓的风险，临床中应尽量避免合用，确须使用时，应根据患者情况个体化调整用药剂量。如地尔硫卓与普萘洛尔合用，普萘洛尔可减少为标准剂量的2/3，同时严密监测患者心率、血压变化，准备抢救措施。

药案二 糖皮质激素与生长激素

　　患者男，82岁，因“反复咳嗽咳痰20余年，再发1个月，加重半天”入院，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭。

　　治疗经过

　　患者接受如下治疗：甲泼尼龙40 mg qd，氨溴索 30 mg tid，头孢哌酮舒巴坦1 g tid，氨茶碱0.25 g bid，泮托拉唑40 mg qd。入院6天后，考虑患者存在呼吸肌疲劳，加用生长激素 10 U qd以增加呼吸肌驱动力。

　　药师分析

　　对于AECOPD患者，适量甲泼尼龙有迅速减轻气道炎症、解除气道痉挛的作用，但对机体物质代谢有一定影响，可出现负氮平衡、蛋白质异化作用。生长激素依赖其受体和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）发挥抑制蛋白分解、增加氨基酸摄取和细胞增生作用。在机械通气患者中，短疗程应用生长激素可有效缩短呼吸机应用时间。与甲泼尼龙联用时，生长激素的促蛋白合成作用可被甲泼尼龙的蛋白异化作用抑制，其正氮平衡作用受到影响。

　　药师建议

　　对于AECOPD患者，应避免联合应用生长激素和糖皮质激素。糖皮质激素可能抑制生长激素的促生长作用，在应用生长激素过程中，糖皮质激素用量通常不超过相当于每1 m2体表面积10~15 mg氢化可的松。对本例患者，在临床药师建议后，停用生长激素。

药案三 阿托品与莫沙必利

　　患者男，35岁，因“自服药水致昏迷半小时”入院，诊断为急性有机磷农药中毒。

　　治疗经过

　　在患者达阿托品化后，予阿托品每小时2 mg微泵维持抗胆碱治疗，以氯解磷定（每2小时0.5 g）作为胆碱酯酶复能剂，同时予其他辅助支持治疗。入院1天后，因患者胃排空差，加用莫沙必利 5 mg tid以增强胃肠道运动。

　　药师分析

　　莫沙必利选择性刺激5-羟色胺4(5-HT4)受体，通过刺激消化道神经丛的5-HT4受体而增加乙酰胆碱释放，对消化道运动及胃排空有促进作用。阿托品可直接拮抗体内大量蓄积的乙酰胆碱，是抢救急性有机磷农药中毒的特效药物之一，但与莫沙必利合用时，可通过抑制乙酰胆碱的胆碱能作用而削弱其促胃肠蠕动作用。

　　药师建议

　　通过抑制胆碱能作用，阿托品可减弱或抵消胃肠动力药（甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等）作用，应避免二者联用。研究证实，小剂量红霉素为胃动素拟似剂，通过与胃黏膜胃动素受体结合对全胃肠道有不同程度促动力作用，静脉给药效果好。对于阿托品化的急性有机磷农药中毒者，当胃排空能力减弱时可静脉滴注红霉素0.5 g qd。经临床药师建议后，该例患者停用莫沙必利，加用红霉素。2天后，患者胃排空能力明显好转。[4110501]

　　(浙江大学医学院附属第一医院 姜赛平 卢晓阳)