中国当前人工流产形势严峻，尤其是重复流产。我国部分大城市重复流产率甚至高于50%，这对女性健康造成了难以估量的损害。

　　上述现状已引起国内医学界的强烈关注。大量国际经验证实，开展流产后计划生育服务是降低重复流产率的最有效途径，即流产后立即落实常规有效避孕方法。在国际指南和国内部分率先开展服务医院的经验指引下，我国流产后计划生育服务工作已取得重大进展：中华医学会计划生育学分会《流产后计划生育服务指南》撰写工作已进入尾声，发布在即。我国即将全面开展流产后计划生育服务。

　　《流产后计划生育服务指南》将对各种常规避孕方法在流产后的应用范围加以指导。然而，临床一线计划生育工作者可能面临更为实际的问题：如何深入理解避孕方法在流产后应用的意义？如何针对流产女性的个体情况，选择更为合适的避孕方法？在落实有效避孕的同时，如何更好地保护她们的身心健康及生殖健康？

　　复方口服避孕药（COC）作为全世界使用最多的避孕方法之一，凭借其高度有效性和广泛的适用范围，在落实流产后避孕中独具优势。最新型COC——屈螺酮炔雌醇片（优思明），在继承COC传统优势的基础上，还能为广大女性带来更多额外益处，四重保护流产后女性身心健康，有望成为落实流产后避孕的更理想选择。

　　1. 利于流产后立即落实有效避孕

　　高效可靠 在坚持正确使用条件下， COC的避孕可靠性接近100%，与同为常规短效避孕方法的安全套相比，COC在任何使用条件下的避孕可靠性都明显优于安全套。

　　便于立即落实 如WHO指南所述，COC在手术流产或药物流产后都可立即使用，且不受各种并发症限制，适用范围广泛。因此十分适合流产后立即避孕使用。

　　2. 有效保护女性生育能力

　　已有众多研究证实，在人工流产病理损害直至最终临床结局的发展过程中（图1），流产后并发症是导致流产后继发不孕的直接原因。不同并发症在继发不孕中的比例随着流产次数的增加而变化：流产次数越多，输卵管阻塞、宫腔粘连（IUA）和子宫内膜异位症在不孕病因中所占的比例越高。因此，这3种常见的流产并发症是女性生育功能受损的必经环节，预防这些并发症是保护流产女性生育能力的关键所在。

　　循证医学证据显示，COC可减少盆腔炎（PID）、IUA和子宫内膜异位症的发生，进而保护女性生育功能。

　　COC可降低盆腔炎风险 流产后继发不孕的首位原因是输卵管阻塞，其发生与PID密切相关（OR=4.44）。

　　人工流产破坏正常生理防御机制，导致上行感染，增加PID发生风险。国内数据显示，约10%的人工流产女性并发PID。值得关注的是，即使无症状或“静止”的PID也与输卵管性不孕有关，研究显示约50%的输卵管性不孕患者并无PID病史，但其输卵管却存在瘢痕病变。衣原体是诱发PID的重要病原体，对于流产女性，原有衣原体感染会增加流产后盆腔感染的发生危险。衣原体感染不但人群发病率高，而且通常无明显临床症状，但其所造成的静止性PID对于输卵管结构和功能的损害与急性显性PID完全一致。此外，PID还使异位妊娠发生风险增加8~10倍，这也与输卵管性不孕直接相关。可见，减少流产后PID的发生是防止继发不孕的重要环节。

　　COC对PID具有保护作用。机制一是形成宫颈黏液栓，隔绝病原体上行；二是减少子宫出血量和出血时间。流行病学证据显示，与未避孕女性相比，COC使用者发生PID的风险显著降低（RR=0.5），其中可使输卵管炎发病率下降50%~80% ，且服用超过1年者，初发PID的危险仅为未避孕者的1/3 。对于已感染衣原体的女性，服用COC可使PID风险显著下降。此外，COC还可有效预防异位妊娠，在所有避孕方法中，COC服用者的异位妊娠发生率最低（0.005/1000妇女年），风险减少90%。

　　上述结果提示我们，COC通过减少PID和异位妊娠的发生，对输卵管性不孕具有积极保护作用。

　　COC可预防宫腔粘连 在人工流产后不孕或人工流产后闭经的人群中，IUA发生率很高，且随人工流产次数增加而升高。这是因为妊娠子宫损伤是IUA的最主要诱发因素， 91%的IUA发生在妊娠子宫，66.7%发生于人工流产后。

　　人工流产术后IUA的病理本质是内膜纤维化。研究显示，IUA女性宫壁全层纤维组织含量达50%~80%，而对照组仅含13%~20%。人工流产后，子宫内膜受到创伤，同时体内处于低雌激素状态，加上在宫内感染和内膜修复障碍的病理因素作用下，子宫内膜修复过程即会出现异常，纤维增生和内膜再生失衡，最终形成内膜纤维化（图2）。

　　COC恰可通过减少流产后病理因素，降低内膜纤维化的发生。研究证实，COC含有高效雌激素，可促进流产后子宫内膜的早期修复，而不会阻碍流产后内膜的再生，同时可减少盆腔感染。因此，COC可能具有减少人工流产后内膜纤维化、减少IUA的有益作用。

　　需要强调的是，内膜纤维化的临床表现和结局十分多样，可能导致许多常见临床后果，包括月经异常（68%）、不孕（43%）、反复自然流产（40%）、早产（23%）和胎盘异常（13%）等。可见，内膜纤维化对女性生育能力的影响不仅限于临床上经常诊出的“宫腔粘连”。由此可见，COC对内膜修复的保护作用显得尤为重要。

　　COC减少子宫内膜异位症发生并减轻盆腔痛症状 人工流产后继发子宫内膜异位症亦是继发不孕的重要病因。在多次人工流产继发不孕者中，约35%有子宫内膜异位症。循证医学证据显示，COC使用者子宫内膜异位症的发生风险显著降低（RR=0.4）。国外指南亦指出，COC是治疗子宫内膜异位症盆腔痛的一线用药。

　　3. 明显改善女性月经各阶段消极情绪

　　国内外众多研究均提示，人工流产不但损害女性生殖健康，还会对女性的心理造成伤害。

　　美国一项研究显示，超过50%的人工流产女性会出现与堕胎有关的负面心理体验。国内一项研究显示，女性在流产前的抑郁症状发生率为82.7%，焦虑症状为59.5%。由此可见，心理恢复也应被视为人工流产后女性的重要健康需求。

　　作为最新型COC，优思明在这方面独具优势。它所含有的革新性孕激素——屈螺酮，在药理学特性和临床益处方面均取得了重大突破，具有独特的抗盐皮质激素活性，可对抗水钠潴留，从而显著改善女性生理性消极情绪影响（图3）。

　　4. 改善女性生活质量，提高依从性

　　优思明所含有的屈螺酮是目前唯一同时具有抗盐皮质激素和抗雄激素活性的合成孕激素。 这解决了既往COC的诸多不良作用，优思明也因此具备了许多独特临床益处，例如控制因水钠潴留引起的体重增加，减轻痤疮和皮脂溢，缓解经前期紧张综合征。

　　正如预期， 众多研究已证实优思明对女性使用者生活质量具有显著改善作用。国外一项评价结果（生活质量SF-12量表）显示，优思明可显著改善女性健康相关生活质量，尤以精神健康更为明显（图4）。国内Ⅲ期临床试验亦得到类似结果：优思明在身心健康感和使用依从性方面显著优于去氧孕烯炔雌醇片。                                                                                                            

　　■小 结

　　在落实流产后计划生育服务过程中，如何根据流产女性身心特点选择最为适合的避孕方式是关键环节之一，需要我们在实践中不断学习和探讨。COC不但因其高效避孕和适用范围广泛而非常适合在流产后立即避孕使用，更重要的是它在减少流产并发症、保护女性生育能力方面表现出特殊作用。优思明作为最新型COC，在承袭上述传统优势的同时，进一步改善了女性消极情绪、提高了生活质量，可谓四重保护流产后女性，是落实流产后避孕的更理想选择。